Соглашение о порядке расследования несчастных случаев на производстве, происшедших с работниками при нахождении их вне государства проживания

УТВЕРЖДАЮ:

Руководитель предприятия

(подпись, Ф.И.О.)

Форма Н-1М

"

"

199

г.

Место печати

Коды

1.

Название предприятия, регистрационный номер

1.1.

Государство

1.2.

Адрес предприятия:

область

город, улица, N дома

банковские реквизиты

1.3.

Форма собственности

(государственная, муниципальная, частная и др.)

1.4.

Цех, участок, место, где произошел несчастный случай

2.

Отрасль экономики (министерство, ведомство)

3.

Предприятие, направившее работника

(государство, название предприятия, адрес, банковские

реквизиты, отрасль экономики, министерство, ведомство)

4.

Фамилия, имя, отчество пострадавшего

5.

Пол: мужской, женский (подчеркнуть)

6.

Возраст (указать число полных лет)

7.

Профессия, должность

разряд, класс

8.

Стаж работы по данной профессии, при выполнении которой произошел несчастный случай

9.

Инструктаж, обучение по безопасности труда (дата проведения)

9.1.

Инструктаж вводный

9.2.

Обучение по безопасности труда

9.3.

Первичный (повторный) инструктаж

9.4.

Проверка знаний для работ повышенной опасности

9.5.

Прохождение предварительного и периодического медосмотров

10.

Дата и время несчастного случая

(число, месяц, год, время)

(количество полных часов от начала работы)

11.

Обстоятельства несчастного случая

11.1.

Причины

11.2.

Оборудование, являющееся причиной травмы

(наименование, тип, марка, год выпуска,

предприятие-изготовитель)

11.3.

Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения

(согласно медицинскому заключению)

11.4.

Диагноз

(предварительный, окончательный)

12.

Мероприятия по устранению причин несчастного случая

NN п/п

Наименование мероприятий

Срок исполнения

Исполнитель

Отметка о выполнении

13.

Лица, допустившие нарушения нормативных актов по охране труда

(Ф.И.О., должность, наименование предприятия)

(статьи, параграфы, пункты положений нормативных документов, нарушенных ими)

14.

Очевидцы несчастного случая

Акт составлен

(число, месяц, год)

Руководитель (специалист) службы по охране труда

(подпись, Ф.И.О., должность)

Уполномоченный трудового коллектива (профсоюза) по охране труда

(подпись, Ф.И.О.)

Руководитель подразделения (цеха, участка)

(подпись, Ф.И.О.)