В администрацию

района

(наименование района)

Санкт-Петербурга

от

,

(фамилия, имя, отчество)

дата рождения

,

адрес регистрации по месту жительства в Санкт-Петербурге (адрес регистрации по месту последнего места жительства в Санкт-Петербурге (Ленинграде) - для граждан без определенного места жительства):

номер телефона

документ, удостоверяющий личность:

серия

№

дата выдачи

кем выдан

адрес эл. почты (при наличии)

СНИЛС

(представляется по желанию заявителя)

Адрес фактического проживания:

От

(ФИО представителя)

Документ, удостоверяющий личность:

(наименование документа)

Серия

Номер

Кем выдан

Дата выдачи

________________

Отчество указывается при его наличии.

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕЖЕГОДНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН КО ДНЮ ПОЛНОГО ОСВОБОЖДЕНИЯ ЛЕНИНГРАДА ОТ ФАШИСТСКОЙ БЛОКАДЫ

Прошу назначить мне ежегодную денежную выплату в соответствии с главой 117-3-10 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 № 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" (далее - Закон Санкт-Петербурга от 09.11.2011 № 728-132) и перечислять ее

.

(наименование кредитной организации, № счета, номер отделения федеральной почтовой связи)

Перечень документов, прилагаемых к заявлению (нужное отметить):

1. Документ, удостоверяющий личность (паспорт гражданина Российской Федерации):

(наименование, серия и номер, кем и когда выдан)

2. Документ, подтверждающий регистрацию по месту жительства в Санкт-Петербурге, в случае отсутствия указанных сведений в Информационной городской базе данных "Население. Жилой фонд" (справка о регистрации по месту жительства граждан (форма № 9), документ, подтверждающий регистрацию по последнему месту жительства в Санкт-Петербурге (Ленинграде), в случае отсутствия в документе, удостоверяющем личность гражданина, сведений о регистрации по месту жительства в Санкт-Петербурге (для граждан без определенного места жительства):

.

3. Документ, подтверждающий право на ежегодную денежную выплату ко Дню полного освобождения Ленинграда от фашистской блокады:

.

4. Документ, удостоверяющий личность представителя гражданина, и документ, подтверждающий его полномочия (при подаче документов представителем гражданина)

.

Предупрежден(а) об ответственности за недостоверность и неполные сведения, представленные в

администрацию

района Санкт-Петербурга.

(наименование района)

В случае выявления недостоверных сведений и документов, на основании которых была необоснованно предоставлена ежегодная денежная выплата, обязуюсь возвратить выплаченную денежную сумму.

Мне разъяснено о праве на ежегодную денежную выплату по одному из оснований, если я отношусь одновременно к нескольким категориям, указанным в статье 117-3-9 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 № 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга".

Представленные к заявлению документы после копирования возвращены.

О принятом решении прошу проинформировать письменно/устно (нужное подчеркнуть)

Дата

Подпись заявителя (представителя заявителя)

Расшифровка подписи

Я,

, даю согласие

(Фамилия, имя, отчество*)

название исполнительного органа государственной власти)

на обработку моих персональных данных (включая получение от меня и/или от любых третьих лиц с учетом требований действующего законодательства Российской Федерации) с использованием средств автоматизации и подтверждаю, что, давая согласие, я действую своей волей и в своем интересе.

Настоящее согласие дается до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих вышеуказанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации, после чего может быть отозвано путем направления мною соответствующего письменного уведомления в исполнительный орган не менее чем за три месяца до даты отзыва согласия.

"

"

20... г.

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

Расписка-уведомление о принятии заявления и документов (выдается заявителю)

Подпись лица, принявшего документы:

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

"

"

20... г.