Об утверждении Правил финансового обеспечения в 2025 году расходов на медицинскую помощь, оказанную в медицинских организациях, подведомственных исполнительным органам Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области, в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования, гражданам Российской Федерации, иностранным гражданам и лицам без гражданства, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, проживающим в иных субъектах Российской Федерации

ЗАЯВКА

на возмещение расходов за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, получившим полис обязательного медицинского страхования на территории

(наименование субъекта Российской Федерации)

за

2025 г.

(месяц)

Коды

от

 2025 г.

Дата

(дата)

Наименование субъекта Российской Федерации

по ОКТМО

Наименование медицинской организации

Номер в реестре медицинских организаций

Наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования

по Сводному реестру

Единица измерения (рублей)

по ОКЕИ

№ п/п

Виды и условия оказания медицинской помощи, фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица

Единица измерения

Дата рож-

дения застра-

хован-

ного лица

Пол застра-

хован-

ного лица

Номер полиса обяза-

тель-

ного меди-

цин-

ского стра-

хова-

ния застра-

хован-

ного лица

Субъект Россий-

ской Феде-

рации, в кото-

ром выдан полис обяза-

тель-

ного меди-

цин-

ского страхо-

вания застра-

хован-

ному лицу

Про-

филь оказа-

ния меди-

цинской помо-

щи - спе-

циаль-

ность врача

Диагноз (МКБ-10) застра-

хован-

ного лица

Дата нача-

ла лече-

ния застра-

хован-

ного лица

Дата окон-

чания лече-

ния застра-

хован-

ного лица

Резуль-

тат лече-

ния застра-

хован-

ного лица

Объемы предос-

тавлен-

ной меди-

цинской помощи

Средний норма-

тив финан-

совых затрат на единицу объема медицин-

ской помощи (рублей)

Рас-

ходы на оказа-

ние меди-

цин-

ской помо-

щи (рублей)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

1.

Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь

вызовы

4292,9

1.1.

2.

Первичная медико-санитарная помощь, за исключением профилактических медицинских осмотров, диспансеризации, диспансеризации для оценки репродуктивного здоровья женщин и мужчин, посещений с профилактическими целями центров здоровья, с учетом расходов на медицинскую реабилитацию

посещения, комплексные посещения, обращения

1042,9

2.1.

3.

Первичная медико-санитарная помощь в рамках профилактических медицинских осмотров, диспансеризации, диспансеризации для оценки репродуктивного здоровья женщин и мужчин, посещений с профилактическими целями центра здоровья

комплексные посещения

2754,3

3.1

4.

Первичная медико-санитарная помощь, специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь с учетом расходов на медицинскую реабилитацию в условиях дневного стационара, за исключением случаев лечения по профилю "онкология"

случаи лечения

19638,9

4.1.

5.

Первичная медико-санитарная помощь, специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь в условиях дневного стационара по профилю

случаи лечения

76153,7

5.1.

6.

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара с учетом расходов на медицинскую реабилитацию, за исключением случаев госпитализации по профилю "онкология",

случаи госпита-

лизации

45593

при стентировании больных с инфарктом миокарда, при имплантации частотно-адаптированного кардиостимулятора взрослым, при эндоваскулярной деструкции дополнительных проводящих путей и аритмогенных зон сердца, при стентировании (эндартерэктомии)

6.1.

7.

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара по профилю "онкология"

случаи госпита-

лизации

96943,5

7.1.

8.

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара при стентировании больных с инфарктом миокарда

случаи госпита-

лизации

193720,9

8.1.

9.

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара при имплантации частотно-

адаптированного

случаи госпита-

лизации

254744,6

9.1.

10.

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара при эндоваскулярной деструкции дополнительных проводящих путей и аритмогенных зон сердца

случаи госпита-

лизации

306509,2

10.1.

11.

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара при стентировании (эндартерэктомии)

случаи госпита-

лизации

199504,5

11.1.

12.

Оказание медицинской помощи методом заместительной почечной терапии при хронической почечной недостаточности

услуги

6941,7

12.1.

13.

Итого