Об утверждении типовой формы соглашения о межведомственном информационном взаимодействии Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации с федеральным органом исполнительной власти (иным федеральным государственным органом), осуществляющим выдачу удостоверения ветерана боевых действий

№

Страховой

Фамилия

Имя

Отчество

Пол

Дата

Сведения о документе, удостоверяющем личность

п/п

номер индиви-
дуального лицевого счета (СНИЛС: XXX- ХХХ-ХХХ XX) (при наличии)

(в случае отсутствия отчества по документам, удосто-
веряющим личность гражданина, поле не заполняется)

(М/Ж)

рождения: ДД.ММ.ГГГГ

Вид доку-
мента

Серия доку-
мента

Номер доку-
мента

Дата выдачи документа: ДД.ММ.ГГГГ

Наиме-
нование органа, выдавшего документ

1

2

3

4

5

6

7

8

8.1

8.2

8.3

8.4

1

2

…

Адрес регистрации по месту жительства (при наличии)

Адрес регистрации по месту пребывания (при наличии)

Почтовый индекс

Насе-
ленный пункт

Улица

Дом

Корпус

Квартира

Почтовый индекс

Населенный пункт

Улица

Дом

Корпус

Квартира

9

9.1

9.2

9.3

9.4

9.5

10

10.1

10.2

10.3

10.4

10.5

Адрес места фактического проживания (заполняется в случае отсутствия сведений или отличия от сведений, указанных в графах 9-9.5 и 10-10.5) (при наличии)

Сведения о документе, подтверждающем статус ветерана боевых действий

Почтовый индекс

Насе-
ленный пункт

Улица

Дом

Корпус

Квартира

Удосто-
верение ветерана

Серия доку-
мента

Номер доку-
мента

Дата выдачи документа:

Наиме-
нование органа,

Право на меры социальной поддержки, установленные

боевых действий

ДД.ММ.ГГГГ

выдав-
шего документ

пунктом ___ ст.16 Федерального закона от 12 января 1995 г. № 5-ФЗ "О ветеранах" (указывается пункт в соответствии, с которым ветеран боевых действий имеет право на меры социальной поддержки)

11

11.1

11.2

11.3

11.4

11.5

12

12.1

12.2

12.3

12.4

12.5

Контактные данные ветерана боевых действий (при наличии)

Сведения о реквизитах банковского счета (при наличии)

Контактный номер телефона

Адрес электронной почты

Иная контактная информация

Наименование банка

Банковский идентификационный код (БИК)

Номер лицевого счета получателя

13

13.1

13.2

14

14.1

14.2

(должность, фамилия, отчество (при наличии)

(подпись)

"____" ____________ 202___ г.

М.П.