Об утверждении формы, порядка заполнения и формата представления в электронной форме заявления, предусмотренного абзацем четвертым подпункта 3 пункта 4 статьи 219.1 Налогового кодекса Российской Федерации, а также формы справки налогового органа о подтверждении факта неполучения налогоплательщиком инвестиционного налогового вычета, предусмотренного подпунктом 2 пункта 1 статьи 219.1 Налогового кодекса Российской Федерации, и подтверждении факта отсутствия у налогоплательщика в течение срока действия договора на ведение индивидуального инвестиционного счета других договоров на ведение индивидуального инвестиционного счета, за исключением случаев, предусмотренных подпунктом 3 пункта 4 статьи 219.1 Налогового кодекса Российской Федерации

ИНН

Стр.

0

0

1

Форма по КНД 1150149

Заявление

о выдаче справки налогового органа о подтверждении факта неполучения налогоплательщиком инвестиционного налогового вычета, предусмотренного подпунктом 2 пункта 1 статьи 219.1 Налогового кодекса Российской Федерации, и подтверждении факта отсутствия у налогоплательщика в течение срока действия договора на ведение индивидуального инвестиционного счета других договоров на ведение индивидуального инвестиционного счета, за исключением случаев, предусмотренных подпунктом 3 пункта 4 статьи 219.1 Налогового кодекса Российской Федерации

Представляется в налоговый орган (код)

Данные налогоплательщика

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

.

.

Код вида документа

Сведения о документе, удостоверяющем личность:

Серия и номер

Номер записи ЕРН

-

-

-

Номер контактного телефона

В соответствии с подпунктом 3 пункта 4 статьи 219.1 Налогового кодекса Российской Федерации прошу выдать мне справку налогового органа о подтверждении факта неполучения налогоплательщиком инвестиционного налогового вычета, предусмотренного подпунктом 2 пункта 1 статьи 219.1 Налогового кодекса Российской Федерации, и подтверждении факта отсутствия у налогоплательщика в течение срока действия договора на ведение индивидуального инвестиционного счета других договоров на ведение индивидуального инвестиционного счета, за исключением случаев, предусмотренных подпунктом 3 пункта 4 статьи 219.1 Налогового кодекса Российской Федерации,

в отношении:

Номер договора

Дата заключения договора

.

.

Лицо, осуществляющее открытие и ведение индивидуального инвестиционного счета, с которым заключен договор:

(наименование организации)

ИНН

КПП

Заявление составлено на

-

-

1

странице с приложением подтверждающих документов или их копий на

листах

Достоверность и полноту сведений, указанных

в настоящем заявлении, подтверждаю:

Заполняется работником налогового органа

Сведения о представлении заявления

1 - налогоплательщик

2 - представитель налогоплательщика

Данное заявление представлено (код)

на

-

-

1

странице

с приложением подтверждающих документов

или их копий на

листах

(фамилия, имя, отчество представителя налогоплательщика)

Дата представления

.

.

заявления

Подпись

Дата

.

.

Наименование и реквизиты документа,

подтверждающего полномочия представителя налогоплательщика

Фамилия, имя, отчество

Подпись

_______________

? ? ? ? ? Идентификационный номер налогоплательщика (далее - ИНН).

? ? ? ? ?

? ? ? ? ? Отчество указывается при наличии.

? ? ? ? ?

? ? ? ? ? Номер записи единого федерального информационного регистра, содержащего сведения о населении Российской Федерации.

? ? ? ? ?

? ? ? ? ? Брокер, управляющий или управляющая компания открытого паевого инвестиционного фонда.

? ? ? ? ?

? ? ? ? ? Код причины постановки на налоговый учет.