Об утверждении формы сообщения негосударственного пенсионного фонда или налогового агента о факте и сумме выплаты по поручению налогоплательщика денежных средств из денежных (выкупных) сумм и (или) денежных средств, учитываемых на его индивидуальном инвестиционном счете, указанных соответственно в пункте 2 статьи 213.1 и пункте 3.1 статьи 214.9 Налогового кодекса Российской Федерации, медицинским организациям, индивидуальным предпринимателям, осуществляющим медицинскую деятельность, в счет оплаты дорогостоящего лечения, порядка ее заполнения и формата представления указанного сообщения в электронной форме

ИНН

КПП

Стр.

0

0

1

Форма по КНД 1114723

Сообщение негосударственного пенсионного фонда или налогового агента о факте и сумме выплаты по поручению налогоплательщика денежных средств из денежных (выкупных) сумм и (или) денежных средств, учитываемых на его индивидуальном инвестиционном счете, указанных соответственно в пункте 2 статьи 213.1 и пункте 3.1 статьи 214.9 Налогового кодекса Российской Федерации, медицинским организациям, индивидуальным предпринимателям, осуществляющим медицинскую деятельность, в счет оплаты дорогостоящего лечения

Номер

Номер

Представляется в

сообщения

корректировки

налоговый орган (код)

Негосударственный пенсионный фонд (далее - Фонд)/налоговый агент

(наименование)

Номер контактного телефона

Сообщает о факте и сумме выплаты в счет оплаты дорогостоящего лечения:

сумма выплаченных

Дата выплаты

.

.

Сумма

.

денежных средств:

Номер

Дата заключения

.

.

договора

договора

Данные физического лица, в пользу которого выплачены денежные средства в счет оплаты дорогостоящего лечения далее - налогоплательщик):

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

.

.

ИНН

Сведения о документе, удостоверяющем личность:

Код вида документа

Серия и номер

Дата выдачи

.

.

Налогоплательщик и пациент являются одним лицом:

0 - нет

1 - да

Медицинская организация/индивидуальный предприниматель, осуществляющий медицинскую деятельность

(наименование медицинской организации/фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)

ИНН

КПП

Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем сообщении, подтверждаю:

1 - руководитель Фонда/налогового агента

2 - уполномоченный представитель Фонда/налогового агента

Фамилия

Имя

Отчество

Дата составления

.

.

Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя

ИНН

КПП

Стр.

0

0

2

Данные физического лица, которому оказаны медицинские услуги (если налогоплательщик и пациент не являются одним лицом):

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

.

.

ИНН

Сведения о документе, удостоверяющем личность:

Код вида документа

Серия и номер

Дата выдачи

.

.