Рекомендуемый образец
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||||||
Руководителю | |||||||||
(наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность, или центра психолого-педагогической, медицинской и социальной помощи, фамилия, инициалы руководителя) | |||||||||
от | |||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||
родителя (законного представителя) | |||||||||
обучающегося (полностью) | |||||||||
Номер телефона: | |||||||||
Адрес электронной почты (при наличии): | |||||||||
В соответствии с частью 3 статьи 42 Федерального закона от 29 декабря 2012 г. № 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации" прошу оказывать психолого-педагогическую, медицинскую и социальную помощь моему ребенку, | |||||||||
, | |||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка) | |||||||||
в | году (учебном году) в части: | ||||||||
психолого-педагогического консультирования обучающегося; | |||||||||
коррекционно-развивающих и компенсирующих занятий с обучающимся; | |||||||||
логопедической помощи обучающемуся; | |||||||||
реализации комплекса реабилитационных и других медицинских мероприятий (при наличии | |||||||||
соответствующей лицензии у организации); | |||||||||
помощи обучающемуся в профориентации, получении профессии и социальной адаптации. | |||||||||
(подпись родителя (законного представителя) | |||||||||
(дата) | |||||||||
Согласен на оказание экстренной и (или) кризисной психологической помощи (при необходимости). | |||||||||
(подпись родителя (законного представителя) | |||||||||
(дата) | |||||||||
Согласен на обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка, | |||||||||
указанных в заявлении. | |||||||||
(подпись родителя (законного представителя) | |||||||||
(дата) | |||||||||