ФОРМА к вариантам 1-3
Запрос о предоставлении сведений, содержащихся в индивидуальном лицевом счете зарегистрированного лица
Сведения о заявителе: | |||||||||||
фамилия: | |||||||||||
имя: | |||||||||||
отчество (при наличии): | |||||||||||
дата рождения: ____.____________.____ г. | |||||||||||
страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): | |||||||||||
наименование документа, удостоверяющего личность: | |||||||||||
серия, номер: | |||||||||||
кем выдан: | |||||||||||
дата выдачи: | |||||||||||
номер телефона (с указанием кода): | |||||||||||
Сведения о представителе заявителя: | |||||||||||
фамилия, имя, отчество (при наличии): | |||||||||||
дата рождения: ____.____________.____ г. | |||||||||||
наименование документа, удостоверяющего личность: | |||||||||||
серия, номер: | |||||||||||
кем выдан: | |||||||||||
дата выдачи: | |||||||||||
наименование органа, выдавшего документ: | |||||||||||
документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: | |||||||||||
реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя (номер и дата): | |||||||||||
номер телефона (с указанием кода): |
Прошу предоставить сведения о состоянии индивидуального лицевого счета. | |||
Способ получения результата Услуги: | |||
в территориальном органе Фонда | |||
в МФЦ (в случае подачи запроса через МФЦ) | |||
посредством Единого портала | |||
направить по указанному почтовому адресу | |||
Дата подачи запроса и подпись заявителя (представителя заявителя): | |||
дата: ____.____________.____ г. | |||
подпись: |
Электронный текст документа
подготовлен АО "Кодекс" и сверен по:
Официальный интернет-портал
правовой информации
www.pravo.gov.ru, 05.11.2024,
№ 0001202411050003