О внесении изменений в постановление Правительства Москвы от 22 февраля 2017 г. № 56-ПП
Приложение
к Порядку организации отдыха
и оздоровления детей, находящихся
в трудной жизненной ситуации
Государственное автономное
учреждение культуры
города Москвы "Московское агентство
организации отдыха и туризма"
Заявление о предоставлении услуг отдыха и оздоровления
1. Общие сведения о заявлении о предоставлении услуг отдыха и оздоровления (реквизиты заявления):
1.1 | Номер заявления |
1.2 | Дата заявления |
1.3 | Источник заявления |
1.4 | Номер заявления на Портале |
2. Выбор сертификата на отдых и оздоровление или сертификата лицам, нуждающимся в отдыхе и оздоровлении:
2.1 | Цель обращения (сертификат только для ребенка (без сопровождающего), сертификат для детей и сопровождающих их лиц или сертификат для лиц из числа детей-сирот) |
2.2 | Тип сертификата |
2.3 | Количество детей |
3. Статус заявителя (заявление подает):
3.1 | Родитель (законный представитель) |
3.2 | Доверенное лицо на совершение действий в период проведения заявочной кампании |
3.3 | Лицо из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей |
4. Сведения о заявителе:
4.1 | Фамилия |
4.2 | Имя |
4.3 | Отчество (при наличии) |
4.4 | Пол |
4.5 | Дата рождения |
4.6 | Контактный телефон |
4.7 | Адрес электронной почты |
4.8 | СНИЛС |
4.9 | Заявитель является сопровождающим лицом (да/нет) |
5. Сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя (строго в соответствии с документом, удостоверяющим личность):
5.1 | Тип документа |
5.2 | Серия |
5.3 | Номер |
5.4 | Когда выдан |
5.5 | Кем выдан |
5.6 | Код подразделения |
5.7 | Место рождения |
6. Сведения о доверенности
:
6.1 | Номер |
6.2 | Фамилия, имя и отчество нотариуса |
6.3 | Дата выдачи |
6.4 | Дата окончания действия |
6.5 | Представляет интересы: указать лицо, интересы которого представляются |
7. Сведения о родителе (законном представителе)/лице из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей
: