О внесении изменений в распоряжение Комитета по транспорту от 26.08.2005 № 129-р

Директору Санкт-Петербургского

государственного казенного

учреждения "Организатор перевозок"

От

проживающего по адресу:

ЗАЯВЛЕНИЕ

Для осуществления пересмотра денежного эквивалента мер социальной поддержки по оплате

проезда, по льготным категориям "

" на имя:

1.

(Ф.И.О. (последнее при наличии)

№ карты

2.

(Ф.И.О. (последнее при наличии)

№ карты

3.

(Ф.И.О.(последнее при наличии)

№ карты

прошу Вас приостановить действие перечисленных бесплатных проездных документов с

"

"

20

г.

Бесплатные проездные документы сдал:

"

"

20

г.

/

/

(подпись)

(Ф.И.О. (последнее при наличии)

Специалист СРПД:

"

"

20

г.

/

/

(подпись)

(Ф.И.О. (последнее при наличии)

Бесплатные проездные документы

№

на имя

№

на имя

№

на имя

Приняты СПб ГКУ "Организатор перевозок"

"

"

20

г.

Специалист СРПД

/

/

(подпись)

(Ф.И.О. (последнее при наличии)