Точный
Действующий

Об утверждении формы федерального статистического наблюдения с указаниями по ее заполнению для организации Министерством здравоохранения Российской Федерации федерального статистического наблюдения в сфере охраны здоровья

Раздел XII. Сведения об оказанной медицинской помощи, включая консультации, медицинскими работниками медицинских организаций, подведомственных Минздраву России, ФМБА России, Минобрнауки России, Управлению делами Президента Российской Федерации, иным федеральным органам исполнительной власти и Правительству Российской Федерации, в ходе выездов в медицинские организации иных субъектов Российской Федерации

(12000)

Условия оказания

Пояснение

№

Исполнение

медицинской

строки

оказанной федеральными медицинскими организациями

в том числе национальными медицинскими исследовательскими центрами

помощи

объем медицинской помощи, ед

стоимость медицинской помощи, руб

объем медицинской помощи, ед

стоимость медицинской помощи, руб

бюджет

ОМС

из них:

бюджет

ОМС

из них:

бюджет

ОМС

из них:

бюджет

ОМС

из них:

в рамках

за счет

в рамках

за счет

террито-
риальных программ ОМС

средств Феде-
рального фонда ОМС*

в рамках террито-
риальных программ ОМС

за счет средств Феде-
рального фонда ОМС*

террито-
риальных программ ОМС

средств Феде-
рального фонда ОМС*

в рамках террито-
риальных программ ОМС

за счет средств Феде-
рального фонда ОМС*

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

Всего, в том числе:

01

в амбулаторных условиях, в том числе

посещения/
комплексные посещения/
обращения в связи с заболеваниями

02

консультации

посещений

03

в условиях дневного стационара, в том числе

медицинская услуга

04

консультаций

посещений

05

в условиях круглосуточного стационара, в том числе

медицинская услуга

06

консультаций

посещений

07

________________

* В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 18 января 2023 г. № 41.

Должностное лицо, ответственное
за предоставление первичных статистических и (или) административных данных (лицо, уполномоченное предоставлять первичные статистические и (или) административные данные от имени респондента)

(должность)

(Ф.И.О.)

(подпись)

E-mail: ________________

"____" _________20__ год

(номер контактного телефона)

(дата составления документа)