Приложение № 2 изложить в следующей редакции:
"Приложение № 2
к Правилам финансового обеспечения
в 2024 году расходов на медицинскую помощь,
оказанную в медицинских организациях,
подведомственных органам исполнительной власти
Донецкой Народной Республики, Луганской
Народной Республики, Запорожской области
и Херсонской области, в соответствии с едиными
требованиями базовой программы обязательного
медицинского страхования, гражданам Российской
Федерации, иностранным гражданам и лицам
без гражданства, застрахованным по обязательному
медицинскому страхованию, проживающим
в иных субъектах Российской Федерации
(форма)
СЧЕТ №
на возмещение расходов за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, получившим полис обязательного медицинского страхования на территории
(наименование субъекта Российской Федерации) |
за ______________________ 2024 г. |
(месяц) |
ИНН | КПП | ||||||
ОГРН | |||||||
Банк получателя | |||||||
БИК | |||||||
Счет № | |||||||
Кор. счет № | |||||||
Плательщик | |||||||
(наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту страхования) |
Коды | |||||
от | 2024 г. | Дата | |||
(дата) | |||||
Наименование субъекта | по ОКТМО | ||||
по Сводному | |||||
Наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования | реестру |
Сумма прописью _______________________ рублей ____________ копеек
Руководитель территориального | ||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | |||
МП | ||||
Главный бухгалтер территориального | ||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | |||
МП | ||||
"_____" ______________ 2024 г. | ||||
(дата составления) |
Приложение к счету № _______
от "_____" ____________ 2024 г.
N п/п | Виды | Номер в свод- | Единица измере- | Дата рожде- | Номер | Субъект Россий- | Про- | Диагноз (МКБ-10) застра- | Дата начала лечения застра- | Дата оконча- | Результат лечения | Объемы предо- | Средний | Расходы на оказание медицин- |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15=13х14 |
1. | Скорая | вызовов | 3657,3 | |||||||||||
1.1. | ||||||||||||||
2. | Первичная | посеще- | 1302,6 | |||||||||||
2.1. | ||||||||||||||
3. | Специали- | случаев лечения | 26664,4 | |||||||||||
3.1. | ||||||||||||||
4. | Специали- | случаев госпита- | 43203,4 | |||||||||||
4.1. | ||||||||||||||
5. | Итого |
Руководитель территориального | ||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | |||
МП | ||||
Главный бухгалтер территориального | ||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | |||
МП | ||||
"_____" ______________ 2024 г. | ||||
(дата составления) |