О внесении изменений в распоряжение Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 06.08.2015 № 218-р

ЗАЯВЛЕНИЕ ПРИНЯТО

В администрацию

(наименование района)

"

"

20

района Санкт-Петербурга

час.

мин.

от

зарегистрировано под №

(фамилия, имя, отчество гражданина)

Специалист:

(документ, удостоверяющий личность)

серия

№

(расшифровка подписи)

кем выдан

дата выдачи

"

"

года,

дата рождения заявителя

адрес регистрации по месту жительства:

(индекс)

Санкт-Петербург,

адрес фактического проживания:

(индекс)

Санкт-Петербург,

номер телефона:

адрес электронной почты заявителя

(при наличии)

Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета в системах обязательного пенсионного страхования и обязательного социального страхования

________________

Отчество указывается при его наличии.

Заявитель вправе самостоятельно представить страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования Российской Федерации либо уведомление о регистрации в системе индивидуального (персонифицированного) учета (АДИ-РЕГ), в том числе в форме электронного документа (при наличии).

Заявление о предоставлении денежной компенсации расходов (части расходов), фактически понесенных при приобретении за свой счет дополнительного технического средства реабилитации

________________

В случае если гражданину по медицинским показаниям рекомендовано несколько видов ДТСР, на бумажном носителе оформляется заявление на каждое ДТСР.

Прошу предоставить мне в соответствии с пунктом 4 статьи 48 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 № 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 21.07.2015 № 649 "О мерах по реализации главы 10 "Социальная поддержка инвалидов" Закона Санкт-Петербурга Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" денежную компенсацию расходов (части расходов), фактически понесенных при приобретении за свой счет дополнительного технического средства реабилитации (далее - ДТСР):

(наименование ДТСР)

________________

Указывается наименование ДТСР, соответствующее наименованию ДТСР согласно 15-16 перечня модификаций ДТСР, утвержденного постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 21.07.2015 № 649 "О мерах по реализации главы 10 "Социальная поддержка инвалидов" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга".

и перечислить ее

(наименование кредитной организации, № счета (для получения компенсации через банк) либо адрес почтового отделения по месту жительства, его номер (для получения компенсации через отделение федеральной почтовой связи)

Перечень документов, прилагаемых инвалидом либо его представителем, необходимых для предоставления денежной компенсации расходов (части расходов), фактически понесенных при приобретении за свой счет ДТСР:

________________

При подаче заявления доверенным лицом заявление заполняется от имени инвалида и подписывается доверенным лицом. К заявлению прилагается документ, подтверждающий полномочия доверенного лица.

1. Документ, удостоверяющий личность инвалида:

паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное на период его замены (для инвалида, достигшего возраста 14 лет);

свидетельство о рождении (для инвалида, не достигшего возраста 14 лет).

2. Документ, удостоверяющий личность представителя гражданина, и документ, подтверждающий его полномочия (в случае представления документов через представителя инвалида).

3. Справка об установлении инвалидности, выданная федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы (представляется инвалидом в случае отсутствия соответствующих сведений в государственной информационной системе "Единая централизованная цифровая платформа в социальной сфере" либо по собственной инициативе).

4. Документы, подтверждающие нуждаемость инвалида в ДТСР:

индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида (далее - ИПР), выдаваемая федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы, содержащая рекомендации по обеспечению ДТСР (представляется инвалидом в случае отсутствия соответствующих сведений в государственной информационной системе "Единая централизованная цифровая платформа в социальной сфере" либо по собственной инициативе);

заключение медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь и входящей в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге, содержащее информацию о медицинских показаниях для обеспечения ДТСР (в случае отсутствия у инвалида ИПР или записи в ИПР о нуждаемости инвалида в ДТСР), - в отношении ДТСР в виде кровати с механическим приводом регулирования, ванны складывающейся.

5. Документ, подтверждающий регистрацию инвалида по месту жительства в Санкт-Петербурге (справка о регистрации по месту жительства граждан (форма 9), свидетельство о регистрации гражданина по месту жительства (форма 8) или решение суда об установлении места жительства (в случае если в паспорте гражданина Российской Федерации отсутствует отметка о регистрации гражданина по месту жительства в Санкт-Петербурге), в случае отсутствия сведений регистрационного учета в государственной информационной системе Санкт-Петербурга "Жилищно-коммунальное хозяйство Санкт-Петербурга".

6. Кассовый чек об оплате ДТСР и товарный чек с указанием полного наименования приобретенного ДТСР.

С порядком обеспечения ДТСР ознакомлен(а).

Информирование о ходе предоставления государственной услуги прошу осуществлять:

________________

Заполняется при подаче запроса о предоставлении государственной услуги посредством МФЦ.

посредством уведомлений, направленных по электронной почте;

посредством СМС-оповещений;

посредством всплывающих уведомлений в мобильном приложении "Государственные услуги в Санкт-

Петербурге";

посредством уведомлений в социальных сетях.

Способ получения решения (уведомления) (нужное указать):

в администрации

района Санкт-Петербурга

в Санкт-Петербургском государственном казенном учреждении "Многофункциональный центр

предоставления государственных и муниципальных услуг" (далее - МФЦ)

района Санкт-Петербурга (указывается, если заявление подается через МФЦ) по адресу:

отправить посредством почтового отправления по адресу:

Результат предоставления государственной услуги в отношении несовершеннолетнего, оформленный в форме документа на бумажном носителе, помимо заявителя может получить:

.

Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), сведения о документе, удостоверяющем личность законного представителя несовершеннолетнего, не являющегося заявителем

________________

До реализации технической возможности заполнения указанных сведений в заявлении о предоставлении государственной услуги при подаче в МФЦ либо на Портале информация может быть представлена заявителем в виде отдельного заявления.

Выражаю желание получить запрашиваемый результат предоставления государственной услуги в отношении несовершеннолетнего лично.

________________

В данном случае результат предоставления государственной услуги, оформленный в форме документа на бумажном носителе, не может быть предоставлен другому законному представителю несовершеннолетнего.

"

"

20

года.

или

(подпись гражданина)

(расшифровка подписи)

(подпись представителя гражданина)

(расшифровка подписи)

Сведения по документу, удостоверяющему личность заявителя, проверены, заявление с

приложением к нему документов в количестве

экземпляров принято

"

"

года, зарегистрировано под №

(подпись, дата)

(должность, Ф.И.О. лица, принявшего документы)

- - - - - - - - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - -

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы

приняты

(фамилия, имя, отчество)

"

"

20

(должность лица, принявшего документы)

(дата)

зарегистриро-

вано под №

под-

пись

расшиф-

ровка подписи