О внесении изменений в распоряжение Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 06.08.2015 № 218-р

ЗАЯВЛЕНИЕ ПРИНЯТО

В администрацию

(наименование района)

"

"

20

района Санкт-Петербурга

час.

мин.

от

зарегистрировано под №

(фамилия, имя, отчество гражданина)

Специалист:

(документ, удостоверяющий личность)

серия

№

(расшифровка подписи)

кем выдан

дата выдачи

"

"

года,

дата рождения заявителя

адрес регистрации по месту жительства: в Санкт-Петербурге:

, Санкт-Петербург,

(индекс)

номер телефона:

адрес электронной почты заявителя

(при наличии)

Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета в системах обязательного пенсионного страхования и обязательного социального страхования

________________

Отчество указывается при его наличии.

Заявитель вправе самостоятельно представить страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования Российской Федерации либо уведомление о регистрации в системе индивидуального (персонифицированного) учета (АДИ-РЕГ), в том числе в форме электронного документа (при наличии).

Заявление о предоставлении путевки на оздоровительный отдых

Прошу предоставить мне путевку на оздоровительный отдых в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 09.11.2011 № 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 21.07.2015 № 649 "О мерах по реализации главы 10 "Социальная поддержка инвалидов" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" (далее - Постановление) в Санкт-Петербургское государственное бюджетное стационарное учреждение социального обслуживания населения "Социально-оздоровительный центр "Пансионат "Заря" (далее - Пансионат).

К заявлению прилагаются:

Для гражданина:

1. Документ, удостоверяющий личность гражданина (паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное на период его замены)

.

(реквизиты документа)

2. Справка об установлении инвалидности гражданина, выданная федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы, с указанием причины инвалидности "инвалидность с детства" и группы инвалидности "I группа" (представляется гражданином в случае отсутствия соответствующих сведений в государственной информационной системе "Единая централизованная цифровая платформа в социальной сфере" либо по собственной инициативе).

.

(реквизиты документа)

3. Заключение врачебной комиссии лечебно-профилактического учреждения об отсутствии противопоказаний для пребывания гражданина в учреждении оздоровительного отдыха.

Для сопровождающего лица:

1. Документ, удостоверяющий личность (паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное на период его замены), - для граждан Российской Федерации

.

(реквизиты документа)

2. Документы, подтверждающие, что сопровождающее лицо законно находится в Российской Федерации, - для иностранных граждан и лиц без гражданства

.

(реквизиты документа)

3. Заключение врачебной комиссии лечебно-профилактического учреждения об отсутствии противопоказаний для пребывания сопровождающего лица в учреждении оздоровительного отдыха.

Для представителя гражданина (дополнительно к документам для гражданина и сопровождающего лица):

Документ, удостоверяющий личность представителя гражданина (паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное на период его замены), и документ, подтверждающий его полномочия

.

(наименование документа и его реквизиты)

Предупрежден(а) об ответственности за недостоверность и неполные сведения, представленные в администрацию района Санкт-Петербурга по месту жительства.

Мне разъяснено об обязанности возвратить путевку в администрацию района Санкт-Петербурга не позднее чем за пять рабочих дней до даты поступления (заезда) в Пансионат в случае невозможности поступить в Пансионат в срок, указанный в путевке.

В случае если путевка будет возвращена позднее чем за пять рабочих дней до даты поступления (заезда) в Пансионат или инвалид с детства I группы не поступил в Пансионат в срок, указанный в путевке, инвалид с детства I группы снимается с учета для предоставления путевки в течение календарного года. Повторное предоставление путевки в календарном году осуществляется на общих основаниях в соответствии с Порядком предоставления дополнительной меры социальной поддержки по финансированию за счет средств бюджета Санкт-Петербурга расходов, связанных с предоставлением отдельным категориям инвалидов оздоровительного отдыха, утвержденным Постановлением.

Прилагаемые к заявлению документы на бумажном носителе после копирования возвращены.

Информирование о ходе предоставления государственной услуги прошу осуществлять:

________________

Заполняется при подаче запроса о предоставлении государственной услуги посредством МФЦ.

посредством уведомлений, направленных по электронной почте;

посредством СМС-оповещений;

посредством всплывающих уведомлений в мобильном приложении "Государственные услуги в Санкт-

Петербурге";

посредством уведомлений в социальных сетях.

Способ получения решения (уведомления) о предоставлении путевки или об отказе в предоставлении путевки (нужное указать):

в администрации

района Санкт-Петербурга

в Санкт-Петербургском государственном казенном учреждении "Многофункциональный центр

предоставления государственных и муниципальных услуг" (далее - МФЦ)

района Санкт-Петербурга (указывается, если заявление подается через МФЦ) по адресу:

в электронной форме.

"

"

20

года.

или

(подпись гражданина)

(расшифровка подписи)

(подпись представителя гражданина)

(расшифровка подписи)

Сведения по документу, удостоверяющему личность заявителя, проверены, заявление с

приложением к нему документов в количестве

экземпляров принято

"

"

года, зарегистрировано под №

(подпись, дата)

(должность, Ф.И.О. лица, принявшего документы)

- - - - - - - - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - -

(линия отреза)

Расписка-уведомление

о приеме заявления о предоставлении путевки на оздоровительный отдых

(выдается заявителю, представителю заявителя)

Заявление и документы

приняты

(фамилия, имя, отчество)

"

"

20

(должность лица, принявшего документы)

(дата)

зарегистриро-

вано под №

под-

пись

расшиф-

ровка подписи