Действующий

О внесении изменений в распоряжение Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 06.08.2015 № 218-р

Приложение № 1

к распоряжению Комитета

по социальной политике

Санкт-Петербурга

от 24 сентября 2024 года № 1039-р

ЗАЯВЛЕНИЕ ПРИНЯТО

 

В администрацию

 

 

 

 

(наименование района)

"

 

"

 

20

 

 

 

 

 

 

района Санкт-Петербурга

 

 

час.

 

мин.

 

 

 

 

от

 

зарегистрировано под №

 

 

 

 

 

 

(фамилия, имя, отчество гражданина)

 

 

 

Специалист:

 

(документ, удостоверяющий личность)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

серия

 



 

 

(расшифровка подписи)

 

 

 

 

 

кем выдан

 

 

 

 

 

 

дата выдачи

"

 

"

 

года,

 

 

 

 

 

дата рождения заявителя

 

 

 

 

 

 

адрес регистрации

 

 

по месту жительства:

 

 

 

 

(индекс)

 

 

 

 

 

Санкт-Петербург,

 

 

 

 

 

 

 

 

 

адрес фактического проживания:

 

 

 

 

(индекс)

 

 

 

 

 

Санкт-Петербург,

 

 

 

 

 

 

 

 

 

номер телефона:

 

 

 

 

 

 

адрес электронной почты заявителя

 

 

(при наличии)

 

 

 

 

 

 

Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета в системах обязательного пенсионного страхования и обязательного социального страхования

 

 

 

________________

Отчество указывается при его наличии.


Заявитель вправе самостоятельно представить страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования Российской Федерации либо уведомление о регистрации в системе индивидуального (персонифицированного) учета (АДИ-РЕГ), в том числе в форме электронного документа (при наличии).

 

 

    

Заявление о предоставлении дополнительного технического средства реабилитации

________________

В случае если гражданину по медицинским показаниям рекомендовано несколько видов ДТСР, на бумажном носителе оформляется заявление на каждое ДТСР.

 

 

Прошу предоставить мне в соответствии с пунктом 4 статьи 48 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 № 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 21.07.2015 № 649 "О мерах по реализации главы 10 "Социальная поддержка инвалидов" Закона Санкт-Петербурга Закона Санкт-Петербурга* "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" дополнительное техническое средство реабилитации (далее - ДТСР):

________________

* Текст документа соответствует оригиналу. - Примечание изготовителя базы данных.

 

 

(наименование ДТСР)

________________

Указывается наименование ДТСР, соответствующее наименованию ДТСР в перечне модификаций ДТСР, утвержденном постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 21.07.2015 № 649 "О мерах по реализации главы 10 "Социальная поддержка инвалидов" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга".

 

 

Перечень документов, прилагаемых инвалидом либо его представителем, необходимых для предоставления ДТСР:

________________

При подаче заявления доверенным лицом заявление заполняется от имени инвалида и подписывается доверенным лицом. К заявлению прилагается документ, подтверждающий полномочия доверенного лица.

 

 

1. Документ, удостоверяющий личность инвалида:


паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное на период его замены (для инвалида, достигшего возраста 14 лет);


свидетельство о рождении (для инвалида, не достигшего 14 лет).


2. Документ, удостоверяющий личность представителя гражданина, и документ, подтверждающий его полномочия (в случае представления документов через представителя инвалида).


3. Справка об установлении инвалидности, выданная федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы (представляется инвалидом в случае отсутствия соответствующих сведений в государственной информационной системе "Единая централизованная цифровая платформа в социальной сфере" либо по собственной инициативе).


4. Документы, подтверждающие нуждаемость инвалида в ДТСР:

 

индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида (далее - ИПР), выдаваемая федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы, содержащая рекомендации по обеспечению ДТСР (представляется инвалидом в случае отсутствия соответствующих сведений в государственной информационной системе "Единая централизованная цифровая платформа в социальной сфере" либо по собственной инициативе);


заключение медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь и входящей в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге, содержащее информацию о медицинских показаниях для обеспечения ДТСР (в случае отсутствия у инвалида ИПР или записи в ИПР о нуждаемости инвалида в ДТСР), - в отношении ДТСР в виде кровати с механическим приводом регулирования, ванны складывающейся.

 

5. Документ, подтверждающий регистрацию инвалида по месту жительства в Санкт-Петербурге (справка о регистрации по месту жительства граждан (форма 9), свидетельство о регистрации гражданина по месту жительства (форма 8) или решение суда об установлении места жительства (в случае если в паспорте гражданина Российской Федерации отсутствует отметка о регистрации гражданина по месту жительства в Санкт-Петербурге), в случае отсутствия сведений регистрационного учета в государственной информационной системе Санкт-Петербурга "Жилищно-коммунальное хозяйство Санкт-Петербурга".


С порядком обеспечения ДТСР ознакомлен(а).

 

Информирование о ходе предоставления государственной услуги прошу осуществлять:

________________

Заполняется при подаче запроса о предоставлении государственной услуги посредством МФЦ.

 

 

 

посредством уведомлений, направленных по электронной почте;

 

 

 

посредством СМС-оповещений;

 

 

 

посредством всплывающих уведомлений в мобильном приложении "Государственные услуги в Санкт-

 

Петербурге";

 

 

 

посредством уведомлений в социальных сетях.

 

 

Способ получения решения (нужное указать):

 

 

 

в администрации

 

района Санкт-Петербурга

 

 

 

в Санкт-Петербургском государственном казенном учреждении "Многофункциональный центр

 

предоставления государственных и муниципальных услуг" (далее - МФЦ)

 

 

района Санкт-Петербурга (указывается, если заявление подается через МФЦ) по адресу:

 

 

 

 

 

отправить посредством почтового отправления по адресу:

 

 

 

Результат предоставления государственной услуги в отношении несовершеннолетнего, оформленный в форме документа на бумажном носителе, помимо заявителя может получить:

 

 

.

Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), сведения о документе, удостоверяющем личность законного представителя несовершеннолетнего, не являющегося заявителем

 

________________

До реализации технической возможности заполнения указанных сведений в заявлении о предоставлении государственной услуги при подаче в МФЦ либо на Портале информация может быть представлена заявителем в виде отдельного заявления.

 

 

 

Выражаю желание получить запрашиваемый результат предоставления государственной услуги в отношении несовершеннолетнего лично.

________________

В данном случае результат предоставления государственной услуги, оформленный в форме документа на бумажном носителе, не может быть предоставлен другому законному представителю несовершеннолетнего.

 

 

 

 

 

"

 

"

 

20

 

года.

 

 

 

 

или

 

 

 

(подпись гражданина)

 

(расшифровка подписи)

 

(подпись представителя гражданина)

 

(расшифровка подписи)

 

Сведения по документу, удостоверяющему личность заявителя, проверены, заявление с

приложением к нему документов в количестве

 

экземпляров принято

"

 

"

 

 

 

года, зарегистрировано под №

 

 

 

 

 

 

(подпись, дата)

 

(должность, Ф.И.О. лица, принявшего документы)

 

- - - - - - - - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - - - -- - - -

(линия отреза)

 

Расписка-уведомление

 

Заявление и документы

 

 

приняты

 

(фамилия, имя, отчество)

 

 

 

 

"

 

"

 

20

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(должность лица, принявшего документы)

(дата)

 

зарегистриро-

вано под №

 

под-

пись

 

расшиф-

ровка подписи