Об утверждении Порядка оказания Фондом пенсионного и социального страхования Российской Федерации бесплатной помощи застрахованному лицу

В

(наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации)

От

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

СНИЛС заявителя

-

-

ИНН заявителя

пособие по временной нетрудоспособности (за исключением пособия по временной

нетрудоспособности, выплачиваемого за счет средств страхователя в соответствии с пунктом 1 части 2 статьи 3 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. № 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством");

пособие по беременности и родам;

единовременное пособие при рождении ребенка;

ежемесячное пособие по уходу за ребенком.

Сведения о заявителе:

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Сведения о документе, удостоверяющем личность:

паспорт

серия

№

дата выдачи

кем выдан

временное удостоверение личности

№

действует до

иной документ

серия

№

действует до

Сведения о месте жительства (пребывания, фактического проживания):

(почтовый индекс, город, городское или сельское поселение, улица, номер дома, корпус, квартира, телефон (с указанием кода)

Сведения о законном или уполномоченном представителе заявителя

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Сведения о документе, подтверждающем полномочия представителя:

доверенность №

дата выдачи

действует до

Сведения о документе, удостоверяющем личность:

паспорт

серия

№

дата выдачи

кем выдан