1. Инициалы пациента | 1а. Страна | 2. Дата рождения | 2а. Возраст | 3. Пол | 4-6. Дата начала нежелательной реакции (день/месяц/год) | 8-12. Отметьте все, что соответствует нежелательной реакции | ||
|
|
|
|
|
|
|
| Смерть |
|
|
|
|
|
|
| ||
7-13. Описание нежелательной реакции (включая данные лабораторных и |
|
| Госпитализация | |||||
инструментальных исследований) | или ее продление | |||||||
|
| |||||||
|
|
| Стойкая утрата | |||||
| трудоспособности или инвалидность | |||||||
|
| |||||||
|
|
| Угроза жизни | |||||
|
| |||||||
|
| |||||||
|
| |||||||