14. Подозреваемый лекарственный препарат (включая международное непатентованное наименование или группировочное наименование) | 20. Исчезла ли реакция после отмены лекарственного препарата? | ||||||
|
| ||||||
|
|
| Да |
| Нет | ||
|
| ||||||
|
|
| Неприменимо | ||||
|
| ||||||
15. Суточная доза (дозы) | 16. Путь (пути) введения | 21. Возникла ли реакция вновь после | |||||
17. Показание (показания) к назначению: | повторного применения лекарственного препарата? | ||||||
|
| ||||||
|
|
| Да |
| Нет | ||
|
| ||||||
|
|
| Неприменимо | ||||
|
| ||||||
18. Даты лечения с | до | 19. Продолжительность терапии | |||||