к Порядку и условиям назначения
и осуществления единовременных выплат,
установленных Указом Президента Российской
Федерации от 11 марта 2024 года № 181
"О дополнительных социальных гарантиях
отдельным категориям лиц", в Вооруженных
Силах Российской Федерации
Рекомендуемый образец
Угловой штамп военно-медицинской организации |
| ||||||||||||
| |||||||||||||
| |||||||||||||
СПРАВКА | |||||||||||||
| об увечье (ранении, травме, контузии) № |
|
| ||||||||||
| |||||||||||||
| |||||||||||||
Сообщаю, что |
| ||||||||||||
| (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), число, месяц и год рождения, | ||||||||||||
| , | ||||||||||||
наименование воинской части (организации) Вооруженных Сил Российской Федерации, центрального органа военного управления) | |||||||||||||
| |||||||||||||
работающий (работавший) на основании трудового договора (проходящий (проходивший) федеральную государственную гражданскую службу на основании служебного контракта) в Вооруженных Силах Российской Федерации, получил увечье (ранение, травму, контузию): | |||||||||||||
| , | ||||||||||||
(диагноз, дата получения увечья (ранения, травмы, контузии) | |||||||||||||
| |||||||||||||
в связи с чем обратился за медицинской помощью (поступил на лечение) | " |
| " |
| 20 |
| |||||||
г. в |
| ||||||||||||
| (наименование военно-медицинской организации) | ||||||||||||
| |||||||||||||
| |||||||||||||
Командир (руководитель) |
| ||||||||||||
| (подпись, инициал имени, фамилия) | ||||||||||||
| |||||||||||||
М.П. | |||||||||||||
Оборотная сторона справки
Со справкой ознакомлен. Подтверждаю, что увечье (ранение, травма, контузия) мною получено при непосредственном участии в обеспечении выполнения задач в ходе специальной военной операции (при непосредственном участии в обеспечении выполнения специальных задач на территории Сирийской Арабской Республики). | |
| |
(подпись, инициал имени, фамилия, дата, номер телефона либо почтовый адрес (адрес электронной почты) | |
| |
Лицо гражданского персонала не имеет возможности ознакомиться с настоящей справкой в связи с имеющимся у него увечьем (ранением, травмой, контузией) (запись вносится лицом, осуществляющим уход за лицом гражданского персонала или лечение лица гражданского персонала). | |
| |
Контактная информация лица, осуществляющего уход за лицом гражданского персонала или лечение лица гражданского персонала: | |
| |
(фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства (при наличии), номер телефона либо почтовый адрес (адрес электронной почты) | |
| |
| |
Командир (руководитель) |
|
| (подпись, инициал имени, фамилия) |
| |
М.П. | |