к Административному регламенту
администрации района Санкт-Петербурга
по предоставлению государственной услуги
по предоставлению государственной
социальной помощи на основании социального
контракта в Санкт-Петербурге
(Уникальный реестровый номер
7800000000175324254)
ОБРАЗЕЦ
ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ СОГЛАШЕНИЕ К СОЦИАЛЬНОМУ КОНТРАКТУ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| от | " |
| " |
| 20 |
| г. |
| |||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Санкт-Петербург | " |
| " |
| 20 |
| г. | |||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
в лице |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
| , | |||||||||||||||||||||||||||||||||
(Наименование администрации района Санкт-Петербурга, фамилия, имя, отчество главы администрации) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
действующей(его) на основании |
| , | ||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
именуемая в дальнейшем "Администрация" с одной стороны, и гражданин | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
(Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| , | |||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
проживающий по адресу: |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
| , | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
именуемый в дальнейшем "Заявитель", с другой стороны, совместно именуемые в дальнейшем "Стороны", | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
на основании решения администрации |
| района Санкт-Петербурга от | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 20 |
| г. № |
| заключили настоящее Дополнительное соглашение к | |||||||||||||||||||||||||||||
Социальному контракту от | " |
| " |
| 20 |
| г. | |||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. Срок действия Социального контракта от | " |
| " |
| 20 |
| г. продлить до | |||||||||||||||||||||||||||
" |
| " |
| 20 |
| г. | ||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. В Программу социальной адаптации, являющейся приложением к Социальному контракту от | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
" |
| " |
| 20 |
| г., внести следующие изменения: | ||||||||||||||||||||||||||||
Мероприятие | Срок исполнения | Учреждение/орган, оказывающие содействие в реализации мероприятия | Ответственный специалист учреждения/органа, оказывающего содействие в реализации мероприятия (ФИО, контактный телефон) | Отметка о выполнении (выполнено/не выполнено/ частично выполнено) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Остальные условия Социального контракта от | " |
| " |
| 20 |
| г., | ||||||||
не затронутые настоящим Дополнительным соглашением, остаются неизменными. | |||||||||||||||
| |||||||||||||||
4. Настоящее Дополнительное соглашение составлено в двух экземплярах и является неотъемлемой | |||||||||||||||
частью Социального контракта от | " |
| " |
| 20 |
| г. | ||||||||
| |||||||||||||||
| |||||||||||||||
Администрация | |||||||||||||||
| ( |
| ) | ||||||||||||
(Подпись) |
| (Расшифровка) |
| ||||||||||||
|
|
|
| ||||||||||||
М.П. | |||||||||||||||
| |||||||||||||||
Заявитель | |||||||||||||||
| ( |
| ) | ||||||||||||
(Подпись) |
| (Расшифровка) |
| ||||||||||||