О правилах обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств

(наименование страховщика)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о заключении договора обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортного средства

1. Страхователь

(полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество физического лица)

(дата рождения физического лица)

(ИНН юридического лица или СНИЛС инвалида (ребенка-инвалида), имеющего медицинские показания для приобретения транспортного средства, в отношении которого заключается договор обязательного страхования, а также СНИЛС законного представителя инвалида (ребенка-инвалида), если он является страхователем и (или) собственником указанного транспортного средства)

(свидетельство о регистрации юридического лица либо документ, удостоверяющий личность физического лица)

(серия)

(номер)

________________

Отчество указывается при наличии.

Адрес

(индекс)

(государство, республика, край, область)

(район)

(населенный пункт)

(улица)

(дом)

(корпус)

(квартира)

Телефон:

Прошу заключить договор обязательного страхования в соответствии с Федеральным законом от 25 апреля 2002 года № 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств" на срок действия с "____"___________20____ г. по "____" __________20___г.

2. Транспортное средство

Собственник:

(полное наименование юридического лица)

(фамилия, имя, отчество физического лица)

________________

Отчество указывается при наличии.

(дата рождения физического лица)

(ИНН юридического лица или СНИЛС инвалида (ребенка-инвалида), имеющего медицинские показания для приобретения транспортного средства, в отношении которого заключается договор обязательного страхования, а также СНИЛС законного представителя инвалида (ребенка-инвалида), если он является страхователем и (или) собственником указанного транспортного средства)

(свидетельство о регистрации юридического лица либо документ, удостоверяющий личность физического лица)

(серия)

(номер)

Адрес

(индекс)

(государство, республика, край, область)

(район)

(населенный пункт)

(улица)

(дом)

(корпус)

(квартира)

Марка, модель, категория транспортного средства:

Идентификационный номер транспортного средства:

Год изготовления транспортного средства:

Мощность двигателя транспортного средства:

(кВт)

(л.с.)

Разрешенная максимальная масса, кг:

(для грузовых транспортных средств)

Количество пассажирских мест:

(для автобусов, троллейбусов и трамваев)

Шасси (рама) №

 Кузов (прицеп) №

Документ о регистрации транспортного средства:

(паспорт транспортного

средства, свидетельство о регистрации транспортного средства, паспорт самоходной машины или аналогичный документ)

(серия)

(номер)

(дата выдачи)

Государственный регистрационный номер транспортного средства:

Транспортное средство может быть использовано с прицепом:

да,

нет

Цель использования транспортного средства (отметить нужное):

личная;

учебная езда;

такси;

перевозка опасных и легковоспламеняющихся грузов;

прокат/краткосрочная аренда;

регулярные пассажирские перевозки/перевозки пассажиров по заказам;

дорожные и специальные транспортные средства;

экстренные и коммунальные службы;

прочее.

3. К управлению транспортным средством допущены:

любые водители (без ограничений)

только следующие водители

№ п/п

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

Водительское удостоверение (серия, номер)

Стаж управления транспортным средством соответствующей категории, полных лет

4. Транспортное средство будет использоваться

с

20

г.

по

20

г.

с

20

г.

по

20

г.

с

20

г.

по

20

г.

5. Иные сведения (в том числе информация об изменении персональных данных (данных юридического лица) и данных о водительских удостоверениях в течение последнего календарного года):

Страховой полис

получил.

(номер)

Два экземпляра извещения о дорожно-транспортном происшествии получил.

В случае причинения вреда указанному в настоящем заявлении транспортному средству прошу осуществить страховое возмещение путем организации и оплаты восстановительного ремонта на одной из следующих станций технического обслуживания:

Наименование станции технического обслуживания

Адрес места нахождения

Указание станции технического обслуживания не из предложенного страховщиком перечня возможно только в отношении легковых автомобилей, находящихся в собственности граждан и зарегистрированных в Российской Федерации, и при наличии согласия страховщика в письменной форме.

Страхователь

(

)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество)

"

"

20

г.

(дата заполнения заявления)