О правилах обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств
Приложение 4
к Положению Банка России
от 1 апреля 2024 года № 837-П
"О правилах обязательного страхования
гражданской ответственности владельцев
транспортных средств"
(Форма)
| |||||||||||||||||||
(наименование страховщика, его почтовый адрес и средства связи) | |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
СВЕДЕНИЯ об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств по договору обязательного страхования | |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||
| (номер) |
| |||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
1. Страхователь: |
| ||||||||||||||||||
| (полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество | ||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||
(дата рождения физического лица) |
| (ИНН юридического лица) | |||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
|
|
|
|
| |||||||||||||||
(свидетельство о регистрации юридического лица либо документ, удостоверяющий личность) |
| (серия) |
| (номер) | |||||||||||||||
________________
| |||||||||||||||||||
2. Транспортное средство | |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
Собственник: |
| ||||||||||||||||||
| (полное наименование юридического лица) | ||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество | |||||||||||||||||||
________________
| |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||
(дата рождения физического лица) |
| (ИНН юридического лица) | |||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
|
|
|
|
| |||||||||||||||
(свидетельство о регистрации юридического лица либо документ, удостоверяющий личность) |
| (серия) |
| (номер) | |||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
Марка, модель транспортного средства: |
| ||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
Идентификационный номер транспортного средства: |
| ||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
Документ о регистрации транспортного средства: | |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
(паспорт транспортного средства, свидетельство о регистрации транспортного средства, паспорт самоходной машины или аналогичный документ) | |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
|
|
|
|
| |||||||||||||||
(серия) |
| (номер) |
| (дата выдачи) | |||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
Государственный регистрационный номер транспортного средства: |
| . | |||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
3. Сведения о страховых случаях и страховых выплатах. | |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
Договор заключен в отношении: | |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
неограниченного количества лиц, допущенных к управлению транспортным средством |
|
| |||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||
лиц, допущенных к управлению транспортным средством |
|
| |||||||||||||||||
Срок страхо- вания | Срок, в течение которого владелец допущен к управ- лению транс- портным средством | Фамилия, имя, отчество портным средством | Дата рождения | Води- тельское удостове- рение | Страховые выплаты, включая выданные направления на ремонт | Коэффициент КБМ на дату заключения договора | |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||
Страховщик |
| ( |
| ) |
| |||||||
| (подпись) |
| (фамилия, имя, отчество |
|
| |||||||
| ||||||||||||
| ||||||||||||
|
| " |
| " |
| 20 |
| г. | ||||
|
| (дата составления) | ||||||||||
| ||||||||||||
М.П. |
| " |
| " |
| 20 |
| г. | ||||
|
| (дата выдачи) | ||||||||||
________________
Отчество указывается при наличии.