Печать медицинской организации, направившей на лечение (консультацию, обследование, долечивание, протезирование в стационарных условиях)

Угловой штамп медицинской организации, осуществляющей медицинское обеспечение сотрудника органов принудительного исполнения,

ЛИСТОК ОСВОБОЖДЕНИЯ ОТ ВЫПОЛНЕНИЯ СЛУЖЕБНЫХ ОБЯЗАННОСТЕЙ ПО ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ СОТРУДНИКА ОРГАНОВ ПРИНУДИТЕЛЬНОГО ИСПОЛНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ

с указанием наименования и адреса

ФЕДЕРАЦИИ №

ПЕРВИЧНЫЙ

ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛИСТКА №

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

(наименование и адрес медицинской организации)

Фамилия и инициалы врача

Выдан "_ _ _ _" _ _ _ _ _ _ _ _ _ 20_ _ г.

(фельдшера, зубного врача) _ _ _ _ _._ _._ _ _ _ _

(число) (месяц (прописью)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Дата рождения _ _._ _._ _ _ _ г.

(фамилия, имя, отчество (при наличии) нетрудоспособного в соответствии с документом, удостоверяющим личность)

Место прохождения службы - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

(наименование подразделения центрального аппарата ФССП России, территориального органа ФССП России)

Причина нетрудоспособности: заболевание; травма; отравление и иное состояние, связанное с временной потерей трудоспособности, в том числе заболевание или травма, наступившие вследствие алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения; лечение в санаторно-курортной организации; уход за больным членом семьи; карантин; протезирование в стационарных условиях; усыновление (удочерение) ребенка; беременность и роды:

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _  _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

(по уходу за больным членом семьи, при карантине указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), возраст больного, родственные связи по отношению к сотруднику; при лечении в санаторно-курортной организации - даты начала и окончания срока путевки, ее номер, местонахождение санаторно-курортной организации)

Находился на лечении в амбулаторных (стационарных) условиях (нужное подчеркнуть)

с "_ _ _" _ _ _ _ _ _ _ _ 20_ _ г. по

"_ _ _" _ _ _ _ _ _ _ _ _ 20_ _ г.

(число) (месяц (прописью)

(число) (месяц (прописью)

Отметка о нарушении режима:

_ _._ _.20 _ _ г.

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _  _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Подпись врача (фельдшера, зубного врача) _ _ _ _ _ _ _

Заключение врачебной комиссии: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

 (дата (цифрами число, месяц, год) и номер протокола заседания врачебной комиссии)

ПЕРИОД ОСВОБОЖДЕНИЯ ОТ ВЫПОЛНЕНИЯ СЛУЖЕБНЫХ ОБЯЗАННОСТЕЙ

С какого числа (цифрами число, месяц)

По какое число включительно
(прописью число, месяц)

Специальность, фамилия и инициалы врача (фельдшера, зубного врача)

Подпись врача (фельдшера, зубного врача)

с

по

с

по

ПРИСТУПИТЬ К ВЫПОЛНЕНИЮ СЛУЖЕБНЫХ ОБЯЗАННОСТЕЙ: с

"

"

20

г.

(число)

 (месяц (прописью)

Выдан новый листок (продолжение) №

Лечащий врач

(фельдшер, зубной врач)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

(должность, фамилия, инициалы)

(подпись и личная печать врача (подпись фельдшера, зубного врача)

Председатель врачебной комиссии

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

(фамилия и инициалы)

(подпись)

(оборотная сторона)

К исполнению служебных обязанностей приступить с

"

"

20

г.

(число)

(месяц (прописью)

Начальник подразделения

(фамилия и инициалы)

(подпись)

"

"

20

г.