Действующий

О внесении изменений в постановление Правительства Ленинградской области от 17 августа 2011 года № 258 "О порядке обеспечения жилыми помещениями отдельных категорий граждан"

Приложение 1

к Порядку...

(Форма)

Главе администрации муниципального образования

от гражданина (гражданки)

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

зарегистрированного (зарегистрированной) по адресу:

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я,

(фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения)

(наименование документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации, серия, номер, кем и когда выдан указанный документ)

страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного)

учета

, отношусь к категории граждан:

уволенных с военной службы по достижении ими предельного возраста пребывания на военной

службе, состоянию здоровья или в связи с организационно-штатными мероприятиями, общая продолжительность военной службы которых составляет 10 лет и более независимо от даты увольнения с военной службы, и совместно проживающих с ними членов их семей;

уволенных со службы из органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной

противопожарной службы Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, органов принудительного исполнения Российской Федерации, содержащихся за счет средств федерального бюджета, по достижении ими предельного возраста пребывания на службе или по состоянию здоровья, или в связи с организационно-штатными мероприятиями, общая продолжительность службы которых в календарном исчислении составляет 10 лет и более независимо от даты их увольнения со службы, и совместно проживающих с ними членов их семей;

уволенных с военной службы, имеющих право на обеспечение жилыми помещениями в

соответствии с законодательством СССР и подлежащих обеспечению жилыми помещениями за счет средств федерального бюджета независимо от даты их увольнения со службы, и совместно проживающих с ними членов их семей;

члены семей военнослужащих (за исключением военнослужащих, участвовавших в

накопительно-ипотечной системе жилищного обеспечения военнослужащих), погибших (умерших) в период прохождения военной службы, признанных нуждающимися в жилых помещениях до гибели (смерти) военнослужащего, а также члены семей военнослужащих (за исключением военнослужащих, участвовавших в накопительно-ипотечной системе жилищного обеспечения военнослужащих), погибших (умерших) в период прохождения военной службы, независимо от общей продолжительности военной службы, имевших основания для признания нуждающимися в жилых помещениях, установленные статьей 51 Жилищного кодекса Российской Федерации, а также члены семей граждан, проходивших военную службу по контракту и погибших (умерших) после увольнения с военной службы по достижении ими предельного возраста пребывания на военной службе, по состоянию здоровья или в связи с организационно-штатными мероприятиями, общая продолжительность военной службы которых составляет 10 лет и более, а при общей продолжительности военной службы 20 лет и более вне зависимости от основания увольнения, признанных нуждающимися в жилых помещениях до гибели (смерти) гражданина, уволенного с военной службы

имеющей право на обеспечение жильем за счет средств федерального бюджета, признан (признана) нуждающимся (нуждающейся) в улучшении жилищных условий (получении жилых помещений) до 1 января 2005 года и желаю улучшить жилищные условия в избранном месте жительства путем:

(указать форму обеспечения жильем:

предоставление жилого помещения в собственность бесплатно; предоставление жилого помещения по договору социального найма;

получение единовременной денежной выплаты на приобретение или строительство жилого помещения и избранное постоянное место жительства (населенный пункт Ленинградской области)

на состав семьи:

(указать количество)

Состав семьи:

супруга (супруг)

(фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения)

(наименование документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации,

серия, номер, кем и когда выдан указанный документ)

страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного)

учета

;

дети:

сын (дочь)

(фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения)

(наименование документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации,

серия, номер, кем и когда выдан указанный документ)

страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного)

учета

;

родители:

отец (мать)

(фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения)

(наименование документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации,

серия, номер, кем и когда выдан указанный документ)

страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного)

учета

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

(степень родства, фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения)

(наименование документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации,

серия, номер, кем и когда выдан указанный документ)

страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного)

учета

Иные члены семьи, признанные таковыми в судебном порядке:

(фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения)

(наименование документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации,

серия, номер, кем и когда выдан указанный документ)

зарегистрирован (зарегистрирована) по адресу:

;

(фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения)

(наименование документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации,

серия, номер, кем и когда выдан указанный документ)

зарегистрирован (зарегистрирована) по адресу:

В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений для постоянного проживания на

территории Российской Федерации

(не имеем, имеем)

Сведения о наличии жилых помещений, занимаемых мной и (или) членами моей семьи по договорам социального найма и (или) принадлежащих мне и (или) членам моей семьи на праве собственности:


№ п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения	Вид, общая площадь жилого помещения, кв.метров	Основание пользования (договор социального найма или на основании права собственности), дата и реквизиты договора, реквизиты свидетельства о праве собственности (номер и дата государственной регистрации права собственности согласно записи в Едином государственном реестре недвижимости)


Средства федерального бюджета, бюджета субъекта Российской Федерации или местного бюджета
на приобретение или строительство жилых помещений мной и членами моей семьи
		(указывается "не
			.
получались" или "получались", в случае получения денежных средств указываются орган, осуществивший выплату, дата и сумма выплаты)

Действия и гражданско-правовые сделки с жилыми помещениями, которые привели к уменьшению размера занимаемых жилых помещений или к их отчуждению, мной и (или) членами моей семьи
	.
(указывается "не совершались" или "совершались")

Сведения о действиях и гражданско-правовых сделках с жилыми помещениями, которые привели к уменьшению размера занимаемых жилых помещений или к их отчуждению (за исключением безвозмездного отчуждения этого жилого помещения в государственную или муниципальную собственность):


№ п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения	Вид, общая площадь жилого помещения, кв. метров	Действие (гражданско-правовая сделка) с жилыми помещениями, которое привело к уменьшению размера занимаемых жилых помещений или к их отчуждению и реквизиты документов, подтверждающие факт совершения указанного действия (сделки)

Я и члены моей семьи достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаем.

К заявлению прилагаются действительные на дату подачи заявления следующие документы:

;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

(подпись)

(дата)

Я и члены моей семьи даем согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных и персональных данных членов моей семьи в целях обеспечения жильем за счет средств федерального бюджета, а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных", со сведениями, представленными

мной в

(наименование органа местного самоуправления)

Настоящее согласие дается до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

(подпись)

(дата)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) совершеннолетнего члена семьи заявителя)

(подпись)

(дата)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) совершеннолетнего члена семьи заявителя)

(подпись)

(дата)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты.

года

(должность лица, принявшего заявление)

(подпись)

(дата)

(расшифровка подписи)

Место печати администрации муниципального образования

Примечания:

1. Согласие с заявлением за несовершеннолетних и (или) недееспособных членов семьи подписывают их законные представители (опекуны).

2. Подписи заявителя и членов его семьи заверяются подписью уполномоченного должностного лица органа местного самоуправления.