Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой государственной регистрации, кадастра и картографии в процессе лицензирования геодезической и картографической деятельности

(указывается полное наименование

территориального органа Росреестра)

Заявление о внесении изменений в реестр лицензий
(для индивидуального предпринимателя)

     Прошу внести изменения в лицензию

(указываются номер лицензии и ее дата)

в связи с

(указывается основание для внесения изменений в реестр лицензий на осуществление геодезической и картографической деятельности в соответствии со статьями 18 и 22 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")

(указываются новые адреса мест осуществления деятельности или сведения о работах, которые лицензиат намерен выполнять)

.

(указываются адреса, по которым прекращена деятельность, и дата, с которой фактически она прекращена, или сведения о работах, выполнение которых лицензиатом прекращается)

     Сведения об индивидуальном предпринимателе:

фамилия:

;

имя:

;

отчество (при наличии):

;

паспортные данные (серия, номер, когда и кем выдан, место жительства):

;

идентификационный номер налогоплательщика:

;

данные документа о постановке индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе:

;

основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя:

;

данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в

единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей:

;

контактный телефон:

;

адрес электронной почты (при наличии):

.

Сведения о фамилии, имени, отчестве (при наличии) и страховых номерах индивидуальных лицевых счетов работников индивидуального предпринимателя (при наличии) или индивидуального предпринимателя, необходимых для выполнения новых работ, составляющих лицензируемый вид деятельности, не предусмотренных реестром лицензий на осуществление геодезической и картографической деятельности, сведения об образовании указанных лиц (блок сведений заполняется в объеме, необходимом для заявителя: может быть указано несколько работников):

фамилия, имя, отчество (при наличии) работника:

;

страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования

работника:

;

уровень образования (высшее/среднее профессиональное/повышение квалификации):

;

регистрационный номер документа об образовании:

;

дата выдачи документа об образовании:

.

.

г.;

специальность:

;

наименование образовательной организации:

;

направление подготовки (специальности):

.

Сведения об оснащенности техническими средствами и оборудованием, необходимыми для выполнения новых работ, составляющих лицензируемый вид деятельности, не предусмотренных реестром лицензий на осуществление геодезической и картографической деятельности, принадлежащими на праве собственности или ином законном основании, соответствующими требованиям, предусмотренным статьей 13 Федерального закона от 26 июня 2008 г. № 102-ФЗ "Об обеспечении единства измерений" (блок сведений заполняется в объеме, необходимом для заявителя: может быть указано несколько технических средств):

наименование средства измерений:

;

заводской (серийный) номер средства измерений:

;

вид документа - основания возникновения права собственности или иного законного основания:

;

номер документа - основания возникновения права собственности или иного законного основания:

;

дата документа - основания возникновения права собственности или иного законного основания:

.

.

г.

Подтверждаю наличие системы производственного контроля за соблюдением требований к выполнению геодезических и картографических работ, составляющих лицензируемый вид деятельности, не предусмотренных реестром лицензий на осуществление геодезической и картографической

деятельности, и их результатам:

.

(да/нет)

Подтверждаю наличие программного обеспечения, необходимого для выполнения работ, составляющих лицензируемый вид деятельности, не предусмотренных реестром лицензий на

осуществление геодезической и картографической деятельности:

.

(да/нет)

Прошу внести сведения в реестр лицензий на осуществление геодезической и картографической деятельности о новых работах, составляющих лицензируемый вид деятельности, не предусмотренных реестром лицензий на осуществление геодезической и картографической деятельности, или о новом месте (новых местах) осуществления геодезических и картографических работ, не предусмотренном (не предусмотренных) реестром лицензий на осуществление геодезической и картографической деятельности, в отношении которого (которых) соответствие лицензионным требованиям будет

подтверждено в ходе оценки соответствия (заполняется при необходимости):

.

(да/нет)

Информацию по вопросам лицензирования прошу направить в форме электронного документа на адрес электронной почты (заполняется при необходимости):

.

(указывается адрес электронной почты)

Прошу направить выписку из реестра лицензий на осуществление геодезической и

картографической деятельности (заполняется при необходимости):

.

(да/нет)

(подпись)

(инициалы и фамилия)