к Порядку формирования, ведения
и использования государственного
банка данных о детях, оставшихся
без попечения родителей
Форма
|
| |||
| (наименование органа государственной власти) | |||
|
| |||
| от |
| ||
|
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина (граждан) | ||
|
| |||
|
| , | ||
| проживающего (проживающих) по адресу |
| ||
|
| |||
| ||||
| ||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||||||||||||
| ||||||||||||||
| ||||||||||||||
В связи с |
| |||||||||||||
| (указывается причина, по которой гражданин не смог посетить | |||||||||||||
| ||||||||||||||
ребенка в установленный срок) | ||||||||||||||
прошу продлить | ||||||||||||||
срок действия направления от " |
| " |
| 20 |
| г. № |
| , выданного | ||||||
на посещение |
| . | ||||||||||||
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, дата его рождения) |
| ||||||||||||
| ||||||||||||||
|
|
| . | |||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) |
| (подпись) |
| |||||||||||