к Порядку формирования, ведения
и использования государственного
банка данных о детях, оставшихся
без попечения родителей
Форма
Бланк организации |
|
|
АКТ | |||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||
(наименование организации) | |||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||
Составлен " |
| " |
| 20 |
| г. | |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||
Родители (единственный родитель) |
| ||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||||||||||||||||||
" |
| " |
| 20 |
| года рождения, проживающие (проживающий) по адресу: | |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения и адрес регистрации по месту жительства родителей (единственного родителя) записаны на основании предъявленного документа, удостоверяющего личность: | |||||||||||||||||||||||||||
| серия |
| № |
| , выдан |
| |||||||||||||||||||||
| ) | ||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) родителей, (единственного родителя) | |||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||
(при наличии) | |||||||||||||||||||||||||||
поместили (поместил) ребенка |
| , | |||||||||||||||||||||||||
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) |
| |||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ребенка |
| ||||||||||||||||||||||||||
| (при наличии) | ||||||||||||||||||||||||||
" |
| " |
| 20 |
| года рождения, | |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения записаны: со слов (матери (отца) ребенка или на основании предъявленного документа: (ненужное зачеркнуть) | |||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||
серия |
| № |
| , выдан |
| ) | |||||||||||||||||||||
" |
| " |
| 20 |
| г. в организацию на срок |
| ||||||||||||||||||||
в связи с |
| . | |||||||||||||||||||||||||
| (указать причину помещения ребенка в организацию) |
| |||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||
За время пребывания ребенка в организации родители (единственный родитель) ребенка: | |||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||
(необходимо указать посещали (не посещали) ребенка родители | |||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||
(единственный родитель) или интересовались (не интересовались) его условиями жизни и воспитания в организации иными способами; участвовали (не участвовали) в его воспитании, содержании и образовании или выполнении иных родительских обязанностей по защите прав и интересов ребенка; реквизиты документов организации или иные сведения по информированию родителей (единственного родителя) по вопросу возврата им ребенка в семью) | |||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||
По истечении срока, указанного в заявлении родителей (единственного родителя), | |||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||
(отказываются забрать ребенка из организации, не обращались в организацию для возвращения им ребенка или иные основания, по которым ребенок остается в организации) | |||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||
Руководитель организации |
|
|
| ||||||||||||||||||||||||
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) |
| (подпись) | ||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||
М.П. | |||||||||||||||||||||||||||