Об утверждении Порядка формирования, ведения и использования государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей

АНКЕТА
гражданина, лишенного родительских прав или ограниченного в родительских правах, гражданина, отстраненного от обязанностей опекуна (попечителя) за ненадлежащее выполнение возложенных на него законодательством Российской Федерации обязанностей, бывшего усыновителя, если усыновление отменено судом по его вине

Раздел 1. Сведения о гражданине

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата заполнения анкеты

Пол

Дата рождения

(число, месяц, год рождения)

Место рождения

(республика, край, область, населенный пункт)

Гражданство

Адрес (регистрация по месту жительства или месту пребывания)

(с указанием почтового индекса)

Контактный номер телефона (при наличии)

(с указанием междугородного кода)

Документ, удостоверяющий личность

(вид документа)

серия

номер

(кем и когда выдан)

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

Реквизиты документа, подтверждающего смену фамилии, имени или отчества (при наличии),

серия

номер

(кем и когда выдан)

Основание для ведения учета сведений

(лишение родительских прав, ограничение в родительских правах, отмена усыновления по вине усыновителя, об отстранение от обязанностей опекуна (попечителя) за ненадлежащее выполнение возложенных на него законом обязанностей)

Реквизиты и дата вступления в законную силу решения суда о лишении родительских прав, об ограничении родительских прав или об отмене усыновления по вине усыновителя либо реквизиты акта органа опеки и попечительства об отстранении гражданина от обязанностей опекуна (попечителя) за

ненадлежащее выполнение возложенных на него законом обязанностей

Информация о числе детей, в отношении которых приняты решения суда о лишении родительских прав, об ограничении родительских прав или об отмене усыновления по вине усыновителя либо акт органа опеки и попечительства об отстранении гражданина от обязанностей опекуна (попечителя), их фамилии, имена, отчества (при наличии), а также (при наличии) реквизиты документов (свидетельство о рождении или паспорт гражданина Российской Федерации) указанных детей

Число детей

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (указывается по каждому ребенку в отдельности)

Документ, удостоверяющий личность (паспорт гражданина Российской Федерации либо свидетельство о рождении) (при наличии информации)

(вид документа)

серия

номер

(кем и когда выдан)

Пол

Дата рождения

Место рождения

Гражданство

СНИЛС

Раздел 2. Информация о прекращении учета сведений о гражданине

Реквизиты документа (решение суда, акт органа опеки и попечительства)

(наименование органа, вынесшего решение)

от "

"

20

г. №

(дата вынесения решения, принятия акта органа опеки и попечительства)

Причина прекращения учета сведений о гражданине

Дата прекращения учета: "

"

20

г.