к Порядку формирования, ведения
и использования государственного
банка данных о детях, оставшихся
без попечения родителей
Форма
АНКЕТА | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Раздел 1. Информация о ребенке, предоставляемая гражданам, желающим принять ребенка на воспитание в семью | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(орган опеки и попечительства) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(номер анкеты) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата первичной регистрации |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата заполнения анкеты |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (не заполняется при направлении информации о ребенке для первичного учета в государственном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Откуда поступили сведения о ребенке, относящемся к категории детей-сирот и детей, оставшихся без | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
попечения родителей, |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата поступления сведений |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сведения о ребенке | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Пол |
| Дата рождения |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| (число, месяц, год) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Гражданство |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Место рождения |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (субъект Российской Федерации, населенный пункт) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(вышеуказанные сведения о ребенке записаны: с его слов (или иного лица, предоставившего данную | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
информацию) или на основании предъявленного документа (нужное подчеркнуть) |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
серия |
| № |
| , выдан |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Приметы |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (например, цвет глаз, цвет волос) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Особенности характера |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (подробно) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Размещение видеоматериалов о ребенке в средствах массовой информации (при наличии информации) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(адрес интернет-сайта) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Этническое происхождение (при наличии информации) |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Место жительства (пребывания) |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сведения о состоянии здоровья ребенка (заполняется по результатам проведенной диспансеризации): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата проведения диспансеризации |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Диагноз |
| (код по МКБ-10) (указывается по каждому | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
установленному врачом диагнозу при оказании медицинской помощи, по поводу которого ребенку проводилось основное лечение или обследование) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Оценка физического развития: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Рост |
| , масса тела |
| (низкий рост, высокий рост, дефицит | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
массы тела, избыток массы тела - нужное выбрать); | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Группа здоровья: |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Оценка развития (состояния): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Психомоторное развитие |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Речевое развитие |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Диспансерное наблюдение установлено: да (нет) (нужное выбрать) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Инвалидность установлена: да (нет) (нужное выбрать) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Установлена впервые (дата) |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата последнего освидетельствования |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата следующего освидетельствования |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заболевания, обусловившие возникновение инвалидности |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сведения о родителях | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Мать |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата рождения |
| гражданство |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (число, месяц, год) |
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Принадлежность к определенной религии и культуре |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (при наличии информации) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Место жительства (пребывания) |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (при наличии информации) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Состояние здоровья |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (при наличии документального подтверждения) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Отец |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата рождения |
| гражданство |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (число, месяц, год) |
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Принадлежность к определенной религии и культуре |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (при наличии информации) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Место жительства (пребывания) |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (при наличии информации) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Состояние здоровья |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (при наличии документального подтверждения) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Несовершеннолетние братья, сестры |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
рождения, место жительства и (или) пребывания, группа здоровья (при наличии документального подтверждения), информация о совместном или раздельном устройстве несовершеннолетних братьев, сестер (реквизиты документа) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Другие совершеннолетние родственники |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
рождения, степень родства, место жительства и (или) пребывания, реквизиты документов, подтверждающих невозможность передачи ребенка на воспитание родственникам ребенка) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Причины отсутствия родительского попечения (документы, устанавливающие основания для передачи ребенка на воспитание в семью): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
по линии матери |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (наименование документа, кем подготовлен (выдан), дата и номер, дата вступления в законную силу) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
по линии отца |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (наименование документа, кем подготовлен (выдан), дата и номер документа, дата вступления в законную силу) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Возможная форма устройства ребенка: усыновление или опека (попечительство) (нужное выбрать) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сведения об образовании | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Вид образования: |
| (нужное выбрать) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (общее, профессиональное, иное) |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Уровни образования: |
| (нужное выбрать) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (дошкольное, начальное общее, основное общее, среднее общее, среднее профессиональное, иное) |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Документ об образовании и (или) о квалификации |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (наименование и реквизиты документа) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сведения о трудоустройстве | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Наименование организации |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Должность |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Поступил на работу " |
| " |
| 20 |
| г., уволен с работы " |
| " |
| 20 |
| г. | |||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Информация о предпринимаемых мерах по устройству ребенка на воспитание в семью граждан: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(адрес страницы в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" и (или) наименование СМИ, где были | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
опубликованы сведения, дата опубликования, фамилия, имя, отчество (при наличии) граждан (или номер анкеты граждан), которые были ознакомлены с анкетой ребенка, фамилия, имя, отчество (при наличии) граждан (или номер анкеты граждан), получивших направление на посещение ребенка, № и дата выдачи направления, результат посещения: согласие (отказ) принять ребенка в семью) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дополнительная информация |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (информация указывается органом опеки и попечительства, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
региональным оператором либо федеральным оператором) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сотрудник органа опеки и попечительства, зарегистрировавший анкету |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата постановки на региональный учет |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата постановки на федеральный учет |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Раздел 2 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сведения о жилых помещениях | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Несовершеннолетний является нанимателем жилого помещения по договорам социального найма или членом семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, или собственником жилого помещения, или отсутствует жилое помещение (нужное выбрать) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сведения о сохранности имущества | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Вид имущества |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Изменение состава имущества |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дополнительная информация |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сведения об обеспечении жильем | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата постановки на учет |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Основания для предоставления |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (наименование и реквизиты документа) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сведения о выделении жилого помещения: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Основания для выделения: |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (наименование и реквизиты документа) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сведения о переводе из специального жилищного фонда | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Причина прекращения учета сведений |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата прекращения учета сведений |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Реквизиты документа, устанавливающего основания для прекращения учета сведений о ребенке | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сведения о гражданах, принявших ребенка на воспитание в семью: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) |
| (дата рождения) |
| (гражданство) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(в случае усыновления ребенка иностранными гражданами) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата постановки на консульский учет |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Консульское учреждение Российской Федерации |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||