Об утверждении Порядка формирования, ведения и использования государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей

Бланк органа опеки

и попечительства

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина (граждан), о возможности гражданина быть усыновителем или опекуном (попечителем) (нужное подчеркнуть)

Фамилия, имя, отчество (при наличии) одного супруга

Дата рождения:

, адрес регистрации по месту жительства:

(с указанием почтового индекса)

Фамилия, имя, отчество (при наличии) второго супруга (гражданам, состоящим в зарегистрированном

браке, оформляется одно заключение)

Дата рождения:

, адрес регистрации по месту жительства:

(с указанием почтового индекса)

Проживающий (проживающие) по адресу

(с указанием почтового индекса)

Характеристика семьи (состав, длительность брака (при наличии повторного брака указать наличие детей от предыдущего брака), опыт общения с детьми, взаимоотношения между членами семьи, наличие близких родственников и их отношение к приему ребенка в семью, характерологические особенности кандидата в усыновители, опекуны (попечители); при усыновлении (удочерении) ребенка одним из супругов указать наличие согласия второго супруга на усыновление (удочерение), при установлении опеки (попечительства) - согласие всех совершеннолетних членов семьи с учетом мнения детей, достигших 10-летнего возраста, проживающих совместно с гражданином, выразившим желание стать опекуном (попечителем), на прием ребенка (детей) в семью).

Образование и профессиональная деятельность

Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие заболеваний, препятствующих принятию ребенка на воспитание в семью и другое)

Материальное положение (имущество, размер заработной платы, иные виды доходов, соотношение размера дохода с прожиточным минимумом, установленным в регионе)

Сведения, подтверждающие отсутствие у гражданина обстоятельств, указанных в подпунктах 9 и 10 пункта 1 статьи 127 и абзацах третьем и четвертом пункта 1 статьи 146 Семейного кодекса Российской Федерации

Мотивы для приема ребенка (детей) на воспитание в семью

Пожелания по кандидатуре ребенка (детей) (число детей, пол, возраст, состояние здоровья)

Заключение о возможности или невозможности

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя (заявителей)

быть кандидатами (кандидатом) в усыновители или опекуны (попечители):

(решение о возможности или невозможности граждан (гражданина) быть кандидатами (кандидатом) в усыновители или опекуны (попечители) принимается с учетом пожеланий граждан (граждан) относительно числа, возраста и состояния здоровья детей, в случае принятия решения о невозможности быть кандидатами (кандидатом) в усыновители или опекуны (попечители) должны быть указаны причины отказа с указанием нормы нормативных правовых актов, в соответствии с которыми принято решение о невозможности граждан (гражданина) быть кандидатами (кандидатом) в усыновители или опекуны (попечители)

(руководитель органа

опеки и попечительства)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество

(при наличии)

     М.П.

В случае оформления заключения на нескольких листах, листы должны быть пронумерованы, прошиты и скреплены печатью органа, выдавшего заключение.