Об утверждении Порядка формирования, ведения и использования государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей

(наименование органа государственной власти)

от

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина (граждан)

,

проживающего (проживающих) по адресу

ЗАЯВЛЕНИЕ
гражданина (граждан) о желании принять ребенка (детей) на воспитание в свою семью и с просьбой ознакомить с находящимися на учете сведениями о детях, соответствующих его (их) пожеланиям

Я (Мы),

(фамилия, имя, отчество (при наличии) одного супруга)

Гражданство

Паспорт: серия

№

(когда и кем выдан)

и

(фамилия, имя, отчество (при наличии) второго супруга - в случае обращения обоих супругов)

Гражданство

Паспорт: серия

№

(когда и кем выдан)

Прошу (просим) оказать содействие в подборе

ребенка (детей)

(число детей)

(нужное подчеркнуть) для оформления усыновления (удочерения) или опеки (попечительства) (нужное подчеркнуть), ознакомить со сведениями о детях, состоящих на учете в органе опеки и попечительства, региональном или федеральном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей (нужное подчеркнуть), в соответствии с пожеланиями, указанными в анкете гражданина.

С основаниями, целями сбора и порядком использования персональных данных о гражданине, желающем принять ребенка на воспитание в семью, ознакомлен (ознакомлены). На обработку моих (наших) персональных данных в государственном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей, согласен (согласны). С порядком направления производной информации о детях ознакомлен (ознакомлены).

Предоставленную конфиденциальную информацию, содержащуюся в анкете ребенка (анкетах детей), оставшегося (оставшихся) без попечения родителей, обязуюсь (обязуемся) использовать только в целях решения вопроса о передаче ребенка (детей) на воспитание в мою (нашу) семью.

"

"

20

г.

(подпись)