к Порядку формирования, ведения
и использования государственного
банка данных о детях, оставшихся
без попечения родителей
Форма
АНКЕТА | |||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||
Раздел 1 (заполняется гражданином) | |||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||
Пол |
| Дата рождения |
| ||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| (число, месяц, год рождения) | ||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||
Место рождения |
| ||||||||||||||||||||||||||||||
| (республика, край, область, населенный пункт) | ||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||
Гражданство |
| ||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||
Семейное положение |
| ||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес регистрации по месту жительства |
| ||||||||||||||||||||||||||||||
| (с указанием почтового индекса) | ||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||
Проживающего по адресу |
| ||||||||||||||||||||||||||||||
| (с указанием почтового индекса) | ||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||
Контактный номер телефона (факса) (при наличии) |
| ||||||||||||||||||||||||||||||
| (с указанием междугородного кода) | ||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес электронной почты (при наличии) |
| ||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность |
| ||||||||||||||||||||||||||||||
| (вид документа) | ||||||||||||||||||||||||||||||
серия |
| номер |
| ||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||
(кем и когда выдан) | |||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) |
| ||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||
Заключение органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина, о возможности гражданина быть усыновителем или опекуном (попечителем) (заключение об условиях жизни и возможности быть усыновителем - для граждан Российской Федерации, постоянно проживающих за пределами территории Российской Федерации, иностранных граждан и лиц без гражданства) | |||||||||||||||||||||||||||||||
подготовлено: |
| ||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование органа) | |||||||||||||||||||||||||||||||
дата |
| номер |
| ; | |||||||||||||||||||||||||||
число детей, которых гражданин желал бы принять в свою семью |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||
Информация о ребенке (детях), которого (которых) гражданин желал бы принять в семью (заполняется отдельно на каждого ребенка) | |||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||
Пол |
| Возраст от |
| до |
| лет | |||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||
Состояние здоровья |
| ||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||
Внешность: цвет глаз |
| , цвет волос |
| ||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||
Иные пожелания |
| ||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||
Регионы, из которых гражданин желал бы принять ребенка на воспитание в свою семью (при обращении гражданина к региональному оператору вместо наименования регионов указываются наименования муниципальных образований): | |||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||
" |
| " |
| 20 |
| г. | подпись гражданина | ||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||
Дата постановки на учет |
| ||||||||||||||||||||||||||||||
| (число, месяц, год) | ||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||
Информация о предпринимаемых мерах по подбору ребенка на воспитание в семью граждан: | |||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) детей (или номер анкеты детей), со сведениями о которых был ознакомлен гражданин либо получил направление на посещение ребенка, № и дата выдачи направления, результат посещения: согласие (отказ) принять ребенка в семью) | |||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||
Комментарии |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||
Раздел 2. Информация о прекращении учета сведений о гражданине | |||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||
Дата прекращения учета: " |
| " |
| 20 |
| г. | |||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||
Причина прекращения учета сведений о гражданине |
| ||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||
Реквизиты документа о передаче ребенка на воспитание в семью | |||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||