к Порядку формирования, ведения
и использования государственного
банка данных о детях, оставшихся
без попечения родителей
Документированная информация об условиях жизни и воспитания несовершеннолетних подопечных, о соблюдении опекунами или попечителями прав и законных интересов несовершеннолетних подопечных, об обеспечении сохранности их имущества, о выполнении опекунами (попечителями) несовершеннолетних подопечных требований к исполнению своих обязанностей | |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
Номер анкеты подопечного |
| ||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
Фамилия, имя, отчество подопечного (при наличии) |
| ||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
Дата рождения подопечного |
| ||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
СНИЛС |
| ||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
Сведения о родителях: | |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
Фамилия, имя, отчество (при наличии) матери | |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
Фамилия, имя, отчество (при наличии) отца | |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
Причины отсутствия родительского попечения над ребенком | |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
мать |
| ||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
отец |
| ||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
Реквизиты документа о передаче ребенка на воспитание в семью | |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
Фамилия, имя, отчество (при наличии) опекуна (опекунов) (попечителя (попечителей) | |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
Родственные отношения с подопечным есть (да или нет) |
| ||||||||||||||||||||
| (при наличии) | ||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
Семейное положение опекуна: есть (нет) |
| ||||||||||||||||||||
| (при наличии) | ||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
Место работы, специальность опекуна |
| ||||||||||||||||||||
| (при наличии) | ||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
Адрес фактического проживания подопечного |
| ||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
Контактный номер телефона |
| ||||||||||||||||||||
| (при наличии) | ||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) подопечного | |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) подопечного у опекуна (да или нет) | |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
Информация о проведении проверки (заполняется при каждом проведении обследования) | |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
Фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста, проводившего проверку | |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
Дата проведения проверки |
|
| |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
Дата плановой следующей проверки |
|
| |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
Период проведения следующей проверки |
|
| |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
Выводы и рекомендации, полученные в результате проведения предыдущей проверки, информация об их исполнении | |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
1. Информация о состоянии здоровья несовершеннолетнего подопечного, его эмоциональном и физическом развитии, взаимоотношениях в семье, об оценке жилищно-бытовых условий несовершеннолетнего подопечного по месту жительства | |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
1.1. Состояние здоровья | |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
(сведения о состоянии здоровья ребенка по результатам проведения ежегодной диспансеризации, в том числе сведения о физическом развитии, росте, весе ребенка, группе состояния здоровья) | |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
Группа здоровья |
|
| |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
Наличие инвалидности (да или нет) | |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
1.2. Внешний вид подопечного | |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
(соблюдение норм личной гигиены, наличие, качество и состояние одежды и обуви, ее соответствие сезону, а также возрасту и полу подопечного и так далее) | |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
1.3. Основной уход (потребности удовлетворены или потребности не удовлетворены, или потребности частично удовлетворены) | |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
(удовлетворение базовых потребностей подопечного - в пище, жилье, гигиене, обеспечение одеждой, предоставление медицинской помощи) | |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
1.4. Обеспечение безопасности подопечного в соответствии с его возрастом (безопасность обеспечена | |||||||||||||||||||||
или безопасность не обеспечена, или безопасность частично обеспечена) |
| ||||||||||||||||||||
| (отсутствие или наличие доступа к опасным предметам в быту) | ||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
1.5. Социальная адаптация (адаптация прошла успешно или в процессе адаптации) | |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
(взаимоотношения подопечного со сверстниками, в коллективе, в семье опекуна (попечителя), коммуникабельность; отношение подопечного к замечаниям и запретам, принятым в обществе правилам и нормам поведения, соблюдение режима дня) | |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
1.6. Навыки самообслуживания в соответствии с возрастом и физическим развитием подопечного (есть или нет, или частично есть) | |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
1.7. Сведения о лицах, осуществляющих уход и надзор за ребенком | |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
1.8. Жилищно-бытовые условия подопечного (отлично или удовлетворительно, или плохо) | |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
(площадь и благоустройство помещения, число человек, проживающих в жилом помещении, наличие у подопечного рабочего, спального места, места для игр; наличие личных вещей (игрушек, книг и других) в соответствии с возрастом подопечного) | |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
2. Соблюдение прав и законных интересов подопечного: | |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
2.1. Образование подопечного (обучается или не обучается) | |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
(наименование организации (организаций), осуществляющей (осуществляющих) образовательную деятельность, которую (которые) посещает подопечный, форма и успешность освоения образовательных программ, в том числе дополнительных) | |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
Вид образования: |
|
| |||||||||||||||||||
| (общее, профессиональное, иное) |
| |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
Уровни образования: |
| ||||||||||||||||||||
| (дошкольное, начальное общее, основное общее, среднее общее, среднее профессиональное, иное) | ||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
Документ об образовании и (или) о квалификации |
| ||||||||||||||||||||
| (наименование и реквизиты документа) | ||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
2.2. Обеспечение потребностей в развитии подопечного (потребности обеспечены или потребности не обеспечены, или частично обеспечены) | |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
(увлечения и способности подопечного, участие опекуна (попечителя) в развитии способностей подопечного, посещение кружков, музыкальные занятия, спорт и так далее) | |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
2.3. Возможности опекуна (попечителя) обеспечить потребности развития подопечного (есть или частично есть, или отсутствуют) | |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
2.4. Сведения о социальных связях подопечного | |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
(отношения с родственниками, общение подопечного с друзьями, участие в праздниках и общественных мероприятиях, наличие интересов, организация повседневных занятий подопечного и так далее) | |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
2.5. Сведения об организации отдыха и оздоровления подопечного | |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
(время, наименование места, периодичность) | |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
2.6. Сведения о взаимодействии опекуна с органами опеки и попечительства, организациями, осуществляющими сопровождение замещающих семей, иными организациями, оказывающими помощь опекуну и (или) подопечному; удовлетворенность таким взаимодействием (есть или частично есть, или | |||||||||||||||||||||
отсутствуют) |
| ||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
3. Обеспечение сохранности имущества подопечного (недвижимое и движимое): | |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
3.1. Сведения о доходах подопечного | |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
(алименты, пенсии, пособия и иные социальные выплаты, иные доходы, ежемесячная величина доходов; добавляется по каждому виду дохода) | |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
Выполнение требования о расходовании полученных доходов в целях обеспечения прав и интересов подопечного (требования выполняются полностью или требования выполняются частично, или требования не выполняются) | |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
3.2. Реализация мер по сохранности имущества подопечного, эффективного его использования (меры предприняты полностью или меры предприняты частично, или меры не приняты) | |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
Меры, предпринятые опекуном или организацией для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, а также органом опеки и попечительства для обеспечения сохранности недвижимого и движимого имущества подопечного | |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
4. Выводы и заключения проверки: | |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
4.1. Оценка соблюдения прав и законных интересов подопечного, обеспечения сохранности его имущества (соблюдаются или не соблюдаются, или частично соблюдаются) | |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
4.2. Оценка соответствия содержания, воспитания и образования подопечного требованиям, установленным законодательством Российской Федерации (соответствует законодательству или частично соответствует законодательству, или не соответствует законодательству) | |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
5. Выявленные нарушения и рекомендации по их устранению: | |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
5.1. Перечень выявленных нарушений и сроки их устранения (при наличии нарушений) (нарушения есть или нарушений нет) | |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
5.2. Рекомендации опекуну о принятии мер по улучшению условий жизни подопечного и исполнению опекуном возложенных на него обязанностей (при наличии рекомендаций) (рекомендации есть или рекомендаций нет) | |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
5.3. Предложения о привлечении опекуна к ответственности за неисполнение, ненадлежащее исполнение им обязанностей, предусмотренных законодательством Российской Федерации (при наличии предложений) (предложения есть или предложений нет) | |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
Информация о прекращении учета информации о контроле должна содержать: | |||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
Причина прекращения учета сведений |
| ||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
Дата прекращения учета сведений |
| ||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
Реквизиты документов, устанавливающих основания для прекращения учета информации о контроле (наименование органа, дата принятия решения (в случае вынесения решения суда также дата вступления | |||||||||||||||||||||
в законную силу решения суда), номер решения) |
| . |