Об утверждении Порядка формирования, ведения и использования государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей

(наименование органа государственной власти)

от

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина (граждан)

,

проживающего (проживающих) по адресу

ЗАЯВЛЕНИЕ
гражданина о принятом им (граждан о принятом ими) решении по результатам посещения ребенка

Я (Мы),

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

ознакомился (ознакомились) лично с ребенком

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка)

(направление

(наименование органа, выдавшего направление)

от

№

), с его личным делом, медицинской картой,

(какие сведения были предоставлены дополнительно)

Согласна (согласны) на оформление усыновления (удочерения) или опеки (попечительства)

(нужное подчеркнуть).

В связи с

(указываются причины)

от оформления усыновления (удочерения) или опеки (попечительства) (нужное подчеркнуть) отказываюсь (отказываемся).

Перевод документов личного дела, медицинской карты

,

(какие сведения были предоставлены дополнительно)

а также текста заявления гражданина (граждан) о принятом им (ими) решении по результатам посещения

ребенка с русского на

язык осуществлен переводчиком

(фамилия, имя, отчество

(при наличии)

.

(подпись)

"

"

20

г.

(подпись)