Об утверждении Порядка формирования, ведения и использования государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей

Бланк организации

АКТ
об оставлении ребенка в родильном доме (отделении) или иной медицинской организации

"

"

20

г. гражданка (гражданин)

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

"

"

года рождения, проживающая (проживающий) по адресу:

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и адрес регистрации по месту жительства родителя записаны на

основании предъявленного документа, удостоверяющего личность:

серия

№

, выдан

,

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) гражданки (гражданина)

(при наличии)

родила (поместил (поместила) в медицинскую организацию для оказания медицинской помощи) мальчика

(девочку)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и СНИЛС (при наличии)

и "

"

20

г. покинул (покинула) организацию, не оформив согласие

на усыновление (удочерение) или заявление о временном помещении ребенка на полное государственное обеспечение.

Сведения о другом родителе ребенка записаны на основании предъявленного документа, удостоверяющего личность или со слов матери (отца), или не имеются (ненужное зачеркнуть):

(фамилия, имя, отчество (при наличии), другие имеющиеся данные)

Лечащий врач:

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата, подпись)

Руководитель организации:

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата, подпись)

     М.П.