Форма заявления о замене проездного документа на получение дополнительной меры социальной поддержки в виде права на проезд на социальных маршрутах наземного пассажирского маршрутного транспорта, а также в метро Санкт-Петербурга за счет средств бюджета Санкт-Петербурга в размере полной стоимости проезда супругам и вдовам (вдовцам) лиц, которые участвуют или участвовали в проведении специальной военной операции (в выполнении специальных задач) на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области, Херсонской области и Украины, в том числе призваны на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 21.09.2022 № 647 "Об объявлении частичной мобилизации в Российской Федерации" (при подаче заявления представителем) | ||||||||||||||||||||||||||||||
В Санкт-Петербургское | ||||||||||||||||||||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||||||||||||||||||||||||||||
Я | ||||||||||||||||||||||||||||||
, | ||||||||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О (последнее при наличии) представителя в именительном падеже) | ||||||||||||||||||||||||||||||
действующий(-ая) в интересах | ||||||||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О. (последнее при наличии) представляемого в родительном падеже) | ||||||||||||||||||||||||||||||
прошу заменить | ||||||||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О. (последнее при наличии) представляемого в дательном падеже) | ||||||||||||||||||||||||||||||
проездной документ на получение дополнительной меры социальной поддержки в виде права на проезд на социальных маршрутах наземного пассажирского маршрутного транспорта, а также в метро Санкт-Петербурга за счет средств бюджета Санкт-Петербурга в размере полной стоимости проезда как супруге (супругу) или вдове (вдовцу) лица, который участвует или участвовал в проведении специальной военной операции (в выполнении специальных задач) на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области, Херсонской области и Украины, в том числе призван на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 21.09.2022 № 647 "Об объявлении частичной мобилизации в Российской Федерации" (далее - проездной документ). | ||||||||||||||||||||||||||||||
Замена проездного документа необходима по причине: | ||||||||||||||||||||||||||||||
. | ||||||||||||||||||||||||||||||
(указывается причина замены проездного документа) | ||||||||||||||||||||||||||||||
Предоставляю следующую информацию в отношении себя: | ||||||||||||||||||||||||||||||
паспорт гражданина Российской Федерации, временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта, предусмотренное пунктом 125 административного регламента Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче и замене паспорта гражданина Российской Федерации, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, утвержденного приказом Министерства внутренних дел Российской Федерации от 16.11.2020 № 773, либо документ, удостоверяющий личность лица, не имеющего гражданства Российской Федерации (нужное подчеркнуть): | ||||||||||||||||||||||||||||||
серия | № | , выданный: | ||||||||||||||||||||||||||||
дата выдачи | ||||||||||||||||||||||||||||||
СНИЛС: | ||||||||||||||||||||||||||||||
- | - | |||||||||||||||||||||||||||||
Адрес регистрации: | ||||||||||||||||||||||||||||||
Контактный телефон/адрес электронной почты: | ||||||||||||||||||||||||||||||
Предоставляю следующие документы: | ||||||||||||||||||||||||||||||
1. | . | |||||||||||||||||||||||||||||
2. | . | |||||||||||||||||||||||||||||
Предоставляю следующую информацию в отношении представляемого: | ||||||||||||||||||||||||||||||
паспорт гражданина Российской Федерации, временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта, предусмотренное пунктом 125 административного регламента Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче и замене паспорта гражданина Российской Федерации, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, утвержденного приказом Министерства внутренних дел Российской Федерации от 16.11.2020 № 773, либо документ, удостоверяющий личность лица, не имеющего гражданства Российской Федерации (нужное подчеркнуть): | ||||||||||||||||||||||||||||||
серия | № | , выданный: | ||||||||||||||||||||||||||||
дата выдачи | ||||||||||||||||||||||||||||||
СНИЛС: | ||||||||||||||||||||||||||||||
- | - | |||||||||||||||||||||||||||||
Адрес регистрации: | ||||||||||||||||||||||||||||||
Контактный телефон/адрес электронной почты: | ||||||||||||||||||||||||||||||
Предоставляю следующие документы: | ||||||||||||||||||||||||||||||
1. | . | |||||||||||||||||||||||||||||
2. | . | |||||||||||||||||||||||||||||
... | ||||||||||||||||||||||||||||||
В соответствии со статьями 6 и 9 Федерального закона "О персональных данных" свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие должностным лицам Комитета по транспорту (далее - Комитет), расположенного по адресу: 191024, Санкт-Петербург, Исполкомская ул., д.16, литера А, ИНН 7830001067, ОГРН 1027810354516, Санкт-Петербургского государственного казенного учреждения "Организатор перевозок" (далее - Организатор перевозок), расположенного по адресу: 191002, Санкт-Петербург, ул.Рубинштейна, д.32, литера А, ИНН 7840379186, ОГРН 1089847002728, Санкт-Петербургского государственного унитарного предприятия "Петербургский метрополитен" (далее - Метрополитен), расположенного по адресу: Санкт-Петербург, 190013, Санкт-Петербург, Московский проспект, д.28, ИНН 7830000970, ОГРН 1027810223407, на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) персональных данных | ||||||||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О. (последнее при наличии) представителя в родительном падеже) | ||||||||||||||||||||||||||||||
и | ||||||||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О. (последнее при наличии) представляемого в родительном падеже) | ||||||||||||||||||||||||||||||
(фамилии, имени, отчества (последнее - при наличии), иных сведений, содержащихся в документах, представляемых в Комитет, Организатору перевозок или Метрополитену, связанных с предоставлением дополнительной меры социальной поддержки в виде права на проезд на социальных маршрутах наземного пассажирского маршрутного транспорта, а также в метро Санкт-Петербурга за счет средств бюджета Санкт-Петербурга в размере полной стоимости проезда в соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 10.10.2022 № 928 "О дополнительных мерах социальной поддержки отдельных категорий лиц в связи с проведением специальной военной операции (выполнением специальных задач) на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области, Херсонской области и Украины и мобилизационных мероприятий в период ее проведения" и заменой проездного документа. | ||||||||||||||||||||||||||||||
Согласие действует со дня его подписания бессрочно. | ||||||||||||||||||||||||||||||
Даю согласие использовать представленные в документах данные в целях проверки оснований для предоставления дополнительной меры социальной поддержки в виде права на проезд на социальных маршрутах наземного пассажирского маршрутного транспорта, а также в метро Санкт-Петербурга за счет средств бюджета Санкт-Петербурга в размере полной стоимости проезда в соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 10.10.2022 № 928 "О дополнительных мерах социальной поддержки отдельных категорий лиц в связи с проведением специальной военной операции (выполнением специальных задач) на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области, Херсонской области и Украины и мобилизационных мероприятий в период ее проведения" и замены проездного документа. | ||||||||||||||||||||||||||||||
Оставляю за собой право отозвать согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Комитета, Организатора перевозок или Метрополитена по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично или через законного представителя под расписку уполномоченному представителю Комитета, Организатора перевозок или Метрополитена. | ||||||||||||||||||||||||||||||
В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Комитет, Организатор перевозок или Метрополитен обязаны уничтожить персональные данные, но не ранее срока, необходимого для достижения целей обработки моих персональных данных. | ||||||||||||||||||||||||||||||
Я ознакомлен(-а) с правами субъекта персональных данных, предусмотренными главой 3 Федерального закона "О персональных данных". Все вышеизложенное мною прочитано, мне понятно и подтверждается собственноручной подписью. | ||||||||||||||||||||||||||||||
Заявитель: | ||||||||||||||||||||||||||||||
( | ) | |||||||||||||||||||||||||||||
(подпись) | (Ф.И.О. (последнее при наличии) | |||||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | года | |||||||||||||||||||||||||||
Отметка о приеме заявления и документов в Организаторе перевозок: | ||||||||||||||||||||||||||||||
( | ) | |||||||||||||||||||||||||||||
(подпись) | (Ф.И.О. (последнее при наличии) | |||||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | года | |||||||||||||||||||||||||||