Типовая форма
|
(наименование органа, осуществляющего федеральный государственный надзор в области гражданской обороны (далее - надзор) |
(адрес органа, осуществляющего надзор) |
(номер телефона (с указанием кода), адрес электронной почты (при наличии) органа, осуществляющего надзор) |
Учетная карточка профилактического визита
от "___" _________ 20___ г. № _________
1. Контролируемое лицо: |
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, являющегося контролируемым лицом, или полное наименование контролируемого лица, индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН) |
2. Профилактический визит проводился по адресу места осуществления деятельности контролируемого лица: |
(адрес места осуществления деятельности контролируемого лица, в отношении которого проводится профилактический визит) |
3. Обязательность профилактического визита: |
(да/нет) |
4. Форма проведения профилактического визита: |
(по месту осуществления деятельности контролируемого лица / в формате видео-конференц-связи) |
5. Информация, доведенная до контролируемого лица: |
(информация, определенная частью 1 статьи 52 Федерального закона от 31 июля 2020 г. № 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации") |
6. Дополнительная информация: |
(дополнительная информация, связанная с проведением профилактического визита (при наличии) |
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица, проводившего профилактический визит) | подпись |