Об утверждении типовых форм документов, используемых при осуществлении федерального государственного надзора в области защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций

место для QR-кода

(наименование органа, осуществляющего федеральный государственный надзор в области защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций (далее - надзор)

(адрес органа, осуществляющего надзор)

(номер телефона (с указанием кода), адрес электронной почты (при наличии) органа, осуществляющего надзор)

от "

"

20

г. №

     1. Контролируемое лицо:

(фамилия, имя, отчество (при наличии) контролируемого лица или полное наименование контролируемого лица, индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)

     2. Профилактический визит проводился по адресу места осуществления деятельности контролируемого лица:

(адрес места осуществления деятельности контролируемого лица, в отношении которого проводится профилактический визит)

     3. Обязательность профилактического визита:

(да/нет)

     4. Форма проведения профилактического визита:

(по месту осуществления деятельности контролируемого лица/в формате видео-конференц-связи)

     5. Информация, доведенная до контролируемого лица:

(информация, определенная частью 1 статьи 52 Федерального закона от 31 июля 2020 г. № 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации")

     6. Дополнительная информация:

(дополнительная информация, связанная с проведением профилактического визита (при наличии)

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица, проводившего профилактический визит)

подпись