Типовая форма
место для QR-кода |
(наименование органа, осуществляющего федеральный государственный надзор в области защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций (далее - надзор) |
(адрес органа, осуществляющего надзор) |
(номер телефона (с указанием кода), адрес электронной почты (при наличии) органа, осуществляющего надзор) |
Учетная карточка профилактического визита
от " | " | 20 | г. № | ||||||
1. Контролируемое лицо: | ||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) контролируемого лица или полное наименование контролируемого лица, индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН) | ||
2. Профилактический визит проводился по адресу места осуществления деятельности контролируемого лица: | ||
(адрес места осуществления деятельности контролируемого лица, в отношении которого проводится профилактический визит) | ||
3. Обязательность профилактического визита: | ||
(да/нет) | ||
4. Форма проведения профилактического визита: | ||
(по месту осуществления деятельности контролируемого лица/в формате видео-конференц-связи) | ||
5. Информация, доведенная до контролируемого лица: | ||
(информация, определенная частью 1 статьи 52 Федерального закона от 31 июля 2020 г. № 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации") | ||
6. Дополнительная информация: | ||
(дополнительная информация, связанная с проведением профилактического визита (при наличии) | ||
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица, проводившего профилактический визит) | подпись |
Электронный текст документа
подготовлен АО "Кодекс" и сверен по:
Официальный интернет-портал
правовой информации
www.pravo.gov.ru, 12.07.2024,
№ 0001202407120012