О внесении изменений в постановление Правительства Санкт-Петербурга от 22.05.2013 № 343
1. Сведения о заявителе |
|
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ | |
| |
Фамилия |
|
|
|
Имя |
|
|
|
Отчество (при наличии) |
|
|
|
СНИЛС |
|
|
|
Номер полиса ОМС |
|
|
|
Наименование медицинской организации, поставившей на учет в связи с беременностью (с указанием адреса) |
|
|
|
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) |
|
|
|
|
|
Дата рождения (дд.мм.гг.) |
|
|
|
Семейное положение (в браке не состоял (не состояла), состою в браке, разведен (разведена), вдовец (вдова) |
|
|
|
Адрес места жительства |
|
|
|
Реквизиты записи акта о заключении (расторжении) брака |
|
| (Номер записи акта) |
|
|
| (Дата составления записи акта) |
|
|
| (Наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) |
|
|
|
|
Запись акта о заключении (расторжении) брака была сделана компетентным органом иностранного государства | ДА/НЕТ (Нужное подчеркнуть) |
|
|
Реквизиты записи акта о смерти супруга |
|
| (Номер записи акта) |
|
|
| (Дата составления записи акта) |
|
|
| (Наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) |
|
|
Запись акта о смерти супруга была сделана компетентным органом иностранного государства | ДА/НЕТ (Нужное подчеркнуть) |
|
|
Место работы |
|
|
|
ИНН работодателя (налогового агента) |
|
|
|
|
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за |
|
которым осуществлялся оформленный в соответствии с законодательством Российской Федерации уход в период расчета среднедушевого дохода семьи |
|
|
|
| |
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ | |
| |
Отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи | ДА/НЕТ (Нужное подчеркнуть) |
| (Субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывал наказание) |
|
|
Была беременной в период расчета среднедушевого дохода семьи и (или) на день подачи заявления | ДА/НЕТ (Нужное подчеркнуть) |
|
|
Была применена мера пресечения в виде заключения под стражу или домашнего ареста в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи | ДА/НЕТ (Нужное подчеркнуть) |
| (Субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу или домашнего ареста) |
|
|
Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты) |
|
