к приказу Фонда пенсионного
и социального страхования
Российской Федерации
от 22 апреля 2024 года № 643
Форма
Выписка
из листка нетрудоспособности, сформированного в форме электронного документа
Номер листка нетрудоспособности |
| |
Наименование медицинской организации |
| |
Основной государственный регистрационный номер медицинской организации |
| |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица |
| |
Страховой номер индивидуального лицевого счета |
| |
Период нетрудоспособности | с | по |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) врача |
| |
Номер листка нетрудоспособности (предыдущий, последующий) |
| |
Статус листка нетрудоспособности |
| |
Тип листка нетрудоспособности (первичный, дубликат, продолжение) |
| |
Причина нетрудоспособности застрахованного лица |
| |
Приступить к работе | с | |
| Дата формирования выписки | " |
| " |
| 20 |
| г. |
|
|
| ||||||
| Дата выдачи выписки | " |
| " |
| 20 |
| г. |
Сведения о лице, выдавшем выписку |
|
|
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя медицинской организации) |
|
|
|
(дата) |
| (подпись) |