Об утверждении формы выписки из государственного реестра лекарственных средств для медицинского применения

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Место нанесения

двухмерного штрихового

кода

По состоянию на

(дата, время)

1.

Наименование лекарственного препарата для медицинского применения (международное непатентованное, или группировочное, или химическое и торговое наименования)

2.

Лекарственная форма с указанием дозировки лекарственного препарата для медицинского применения и его количества в потребительской упаковке

3.

Наименование держателя или владельца регистрационного удостоверения лекарственного препарата для медицинского применения

4.

Наименование и адрес производителя лекарственного препарата для медицинского применения

5.

Фармакотерапевтическая группа, код лекарственного препарата для медицинского применения по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения

6.

Номер фармакопейной статьи или в случае ее отсутствия номер нормативной документации

7.

Дата государственной регистрации лекарственного препарата для медицинского применения и его регистрационный номер

8.

Дата замены регистрационного удостоверения лекарственного препарата для медицинского применения на бессрочное регистрационное удостоверение лекарственного препарата

9.

Дата подачи заявления о подтверждении государственной регистрации лекарственного препарата для медицинского применения

10.

Дата отмены государственной регистрации лекарственного препарата для медицинского применения

11.

Качественный состав и количественный состав действующих веществ и качественный состав вспомогательных веществ лекарственного препарата для медицинского применения

12.

Дата принятия решения о возможности рассматривать лекарственный препарат для медицинского применения при государственной регистрации в качестве орфанного лекарственного препарата

13.

Наличие лекарственного препарата для медицинского применения в перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения

14.

Наличие в лекарственном препарате для медицинского применения наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской Федерации, международными договорами Российской Федерации, в том числе Единой конвенцией о наркотических средствах 1961 года и Конвенцией о психотропных веществах 1971 года

15.

Сведения о подаче заявления о внесении изменений в документы, содержащиеся в регистрационном досье на лекарственный препарат для медицинского применения

(должность уполномоченного лица Министерства здравоохранения Российской Федерации)

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

(усиленная квалифицированная электронная подпись)

(дата подписания)