О едином стандарте предоставления государственной услуги по назначению социального пособия на погребение
Приложение № 2
к единому стандарту
предоставления государственной
услуги по назначению социального
пособия на погребение
(форма)
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||
| |||||
| |||||
Сделайте отметку в соответствующем квадрате: | |||||
| |||||
|
| ||||
| назначение социального пособия на погребение | ||||
|
| ||||
|
| ||||
| получение выписки о выборе получения услуг, | ||||
| предоставляемых согласно гарантированному | ||||
| перечню услуг по погребению | ||||
| |||||
1. Сведения о заявителе | |||||
| |||||
Фамилия |
| ||||
|
| ||||
Имя |
| ||||
|
| ||||
Отчество (при наличии) |
| ||||
|
| ||||
СНИЛС (при наличии) |
| ||||
|
| ||||
Дата рождения |
| ||||
|
| ||||
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) |
| ||||
|
| ||||
Адрес регистрации по месту жительства или месту пребывания |
| ||||
|
| ||||
Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты) |
| ||||
| |||||
Сделайте отметку в соответствующем квадрате | |||||
________________
| |||||
|
| ||||
| супруг (супруга) | ||||
|
| ||||
|
| ||||
|
| ||||
| близкий родственник (иной родственник) | ||||
|
| ||||
| |||||
| иное лицо, взявшее на себя обязанность осуществить | ||||
| погребение умершего | ||||
|
| ||||
| |||||
2. Сведения об умершем | |||||
| |||||
Фамилия |
| ||||
|
| ||||
Имя |
| ||||
|
| ||||
Отчество (при наличии) |
| ||||
|
| ||||
СНИЛС (при наличии) |
| ||||
|
| ||||
Дата рождения |
| ||||
|
| ||||
Гражданство |
| ||||
|
| ||||
Номер записи единого федерального информационного регистра, содержащего сведения о населении Российской Федерации (при наличии) |
| ||||
|
| ||||
Адрес регистрации/пребывания по последнему месту жительства |
| ||||
|
| ||||
ДА/НЕТ | Отметьте ДА, если умерший на день смерти не имел регистрации по месту жительства/пребывания | ||||
|
| ||||
Реквизиты записи акта о смерти |
| ||||
| (номер записи акта) | ||||
|
| ||||
| (дата записи акта) | ||||
|
| ||||
|
| ||||
| (код и наименование органа, которым произведена государственная регистрация смерти) | ||||
________________
| |||||
3. Сделайте отметку относительно каждого утверждения | |||||
| |||||
ДА/НЕТ | Умерший на день смерти являлся пенсионером и получал пенсию в Фонде пенсионного и социального страхования Российской Федерации и не подлежал обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством. | ||||
ДА/НЕТ | Умерший на день смерти работал (был работающим пенсионером), подлежал обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством или члены семьи (один из членов семьи) умершего несовершеннолетнего подлежали обязательному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти этого несовершеннолетнего. | ||||
ДА/НЕТ | Умерший на день смерти не являлся пенсионером, не работал (не подлежал обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством), или в случае рождения мертвого ребенка по истечении 154 дней беременности. | ||||
ДА/НЕТ | Умерший на день смерти являлся получателем пенсии в иных органах и не подлежал обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством. | ||||
ДА/НЕТ | Умерший на день смерти являлся лицом, умершим на территории иностранного государства, смерть которого зарегистрирована компетентным органом иностранного государства. | ||||
| |||||
4. Сделайте отметку в соответствующем квадрате для определения способа назначения социального пособия | |||||
| |||||
| через кредитную | ||||
| организацию: | ||||
| |||||
наименование кредитной организации |
| ||||
|
| ||||
БИК кредитной организации |
| ||||
|
| ||||
КПП кредитной организации |
| ||||
|
| ||||
номер счета заявителя |
| ||||
|
| ||||
| через организацию | ||||
| федеральной | ||||
| почтовой связи: |
| |||
| |||||
индекс почтового отделения связи |
| ||||
|
| ||||
номер почтового отделения |
| ||||
| |||||
5. К заявлению прилагаю документы | |||||
Указаны в свидетельстве о государственной регистрации смерти.
:________________
Обязательному представлению заявителем подлежит представление документа о смерти, выданного компетентным органом иностранного государства, если в заявлении указано об обращении за выплатой социального пособия на погребение лица, которое умерло на территории иностранного государства, смерть которого зарегистрирована компетентным органом иностранного государства.
В иных случаях прикрепление документов является правом заявителя и не носит обязательный характер.
№ п/п | Наименование документа |
|
|
6. Сделайте отметку в соответствующем квадрате для осуществления информирования о ходе предоставления государственной услуги и результате предоставления государственной услуги по назначению социального пособия на погребение | ||||||||||||
________________
| ||||||||||||
| по электронной почте | |||||||||||
| ||||||||||||
Адрес электронной почты |
| |||||||||||
| ||||||||||||
| по почте | |||||||||||
| ||||||||||||
Почтовый адрес |
| |||||||||||
| ||||||||||||
| в территориальном органе Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации по | |||||||||||
месту обращения. | ||||||||||||
| ||||||||||||
| ||||||||||||
Дата | " |
| " |
| 20 |
| г. | Подпись заявителя |
| |||