О Порядке предоставления в 2024 году субсидий, в том числе грантов в форме субсидий, на поддержку научных проектов высокой степени готовности, разработанных в интересах отечественного здравоохранения (с изменениями на 24 сентября 2024 года)

Заявка
на участие в отборе на право получения в 2024 году субсидий (грантов) на поддержку научных проектов высокой степени готовности, разработанных в интересах отечественного здравоохранения

1. Полное и сокращенное наименование юридического лица (включая организационно-правовую форму):

2. Место нахождения юридического лица в соответствии с уставом:

3. Адрес юридического лица:

4. Наименование должности, фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица:

5. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

6. Дата государственной регистрации юридического лица:

7. Название проекта:

8. Размер запрашиваемой субсидии (гранта) (руб.):

9. Срок реализации проекта:

10. Руководитель проекта (фамилия, имя, отчество, должность, место работы, ученое звание (в случае наличия), ученая степень (в случае наличия):

11. Исполнители проекта (с указанием для каждого исполнителя фамилии, имени, отчества, должности, места работы, ученого звания (в случае наличия), ученой степени (в случае наличия):

12. Количество публикаций и (или) патентов, авторами и (или) соавторами которых (объектов охраны которых) будут являться лица, участвующие в реализации проекта, указанные в пунктах 10 и 11 настоящей Заявки, по теме проекта, планируемых к опубликованию в рецензируемых изданиях (получению) по теме проекта в период с 01.01.2024 до срока представления отчетности о достижении значений результата и характеристики, штук (значение показателя не может быть меньше 5)

13. Перечень документов, прилагаемых к настоящей Заявке:

Фамилия, имя, отчество

Телефон

Адрес электронной почты

Настоящей Заявкой даю согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации о

,

(Полное наименование юридического лица в соответствии с учредительными документами в предложном падеже)

о подаваемой

(Полное наименование юридического лица в соответствии с учредительными документами в творительном падеже)

заявке и иной информации о

,

(Полное наименование юридического лица в соответствии с учредительными документами в предложном падеже)

связанной с отбором.

Достоверность представленных документов и сведений подтверждаю.

Руководитель

(уполномоченное лицо)

участника отбора

(Подпись)

М.П.

(Расшифровка подписи)

Примечание.

Печать ставится при ее наличии.