Об утверждении формы и порядка выдачи заключения об отнесении сельскохозяйственных животных и полученных от них семени и эмбрионов к племенной продукции (материалу)

№ ____________

Выдано:

(полное или сокращенное (при наличии) наименование юридического лица, индивидуальный номер налогоплательщика (далее - ИНН) юридического лица, адрес в пределах места нахождения юридического лица; фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, ИНН индивидуального предпринимателя, адрес регистрации по месту жительства)

Наимено-
вание племенной продукции (материала) (на русском и латинском языках)

Наимено-
вание породы (кросса)

Код единой Товарной номенклатуры внешне-
экономической деятельности Евразийского экономи-
ческого союза

Поло-
возраст-
ная группа

Коли-
чество (голов, штук, доз)

Страна-
экспортер

Реквизиты договора, на основании которого приобретена племенная продукция (материал) (при наличии)

1

2

3

4

5

6

7

Отправитель страны-экспортера:

(полное или сокращенное (при наличии) наименование юридического лица, дата государственной регистрации юридического лица, серия и номер документа, подтверждающего государственную регистрацию юридического лица (при наличии), адрес в пределах места нахождения юридического лица; фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, дата государственной регистрации индивидуального предпринимателя, серия и номер документа, подтверждающего государственную регистрацию индивидуального предпринимателя (при наличии), адрес регистрации по месту жительства)

Подпись

дата

(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)

М.П.

(должность уполномоченного лица)