Об установлении формы и содержания акта о ликвидации или консервации горных выработок, буровых скважин и иных сооружений, связанных с пользованием недрами, а также порядка его подписания

УТВЕРЖДАЮ

(полное наименование пользователя недр или лица, право пользования недрами которого прекращено, в том числе досрочно, исполнителя по государственному контракту на выполнение работ по ликвидации объекта, идентификационный номер налогоплательщика)

(фамилия, имя, отчество уполномоченного представителя пользователя недр или лица, право пользования недрами которого прекращено, в том числе досрочно, исполнителя по государственному контракту на выполнение работ по ликвидации объекта)

(адрес (место нахождения) - для юридических лиц; адрес места жительства - для индивидуальных предпринимателей)

(подпись)

АКТ о ликвидации
горных выработок/буровых скважин/иных сооружений, связанных с пользованием недрами

№

(дата составления акта)

(место составления акта)

Пользователь недр, лицо, право пользования недрами которого прекращено, в том числе досрочно, исполнитель по государственному контракту на выполнение работ по консервации горных выработок/буровых скважин/иных сооружений, связанных с пользованием недрами (далее - объект)

(наименование пользователя недр или лица, право пользования недрами которого прекращено, в том числе досрочно, исполнителя по государственному контакту на выполнение работ по ликвидации объекта: для юридического лица - полное наименование, основной государственный регистрационный номер, идентификационный номер налогоплательщика, для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя, отчество (при наличии), основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя, идентификационный номер налогоплательщика)

объект

наименование объекта и адрес его местонахождения (местоположения)

на участке недр, предоставленном в пользование на основании лицензии на пользование недрами

, выданной

(дата государственной регистрации)

(государственный регистрационный номер)

(наименование органа, выдавшего лицензию)

(целевое назначение лицензии на пользование недрами с указанием вида полезного ископаемого и месторождения)

/по государственному контракту на выполнение работ по его ликвидации от

№

горноотводного акта от

№

, выданного

(наименование органа, выдавшего горноотводный акт)

сроком действия

Причина ликвидации объекта

Способ ликвидации объекта

При ликвидации объекта фактически выполнены следующие мероприятия по реализации проектных решений:

На основании рассмотренных материалов:

(приводится перечень документов с указанием организаций, их утвердивших, и дат утверждения)

в соответствии со статьей 26 Закона Российской Федерации от 21.02.1992 № 2395-1 "О недрах" объект

(наименование объекта и адрес его местонахождения (местоположения)

признан ликвидированным.

от органа федерального

государственного горного надзора

от органа государственного

геологического контроля (надзора)

(дата, подпись)

(дата, подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)