к Правилам подготовки и выдачи
специальных медицинских заключений
(форма)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о подготовке и выдаче специального медицинского заключения
В |
| ||||||||
| (наименование федерального государственного бюджетного учреждения) | ||||||||
| . | ||||||||
| |||||||||
Заказчик (заказчики): | |||||||||
| |||||||||
(полное и сокращенное наименования юридического лица, в том числе иностранного, | |||||||||
| |||||||||
организационно-правовая форма; для физического лица и индивидуального предпринимателя - | |||||||||
| |||||||||
фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||
в лице |
| , | |||||||
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя юридического лица, представителя заказчика)
| ||||||||
действующего на основании |
| ||||||||
| (указать реквизиты доверенности | ||||||||
| , | ||||||||
или иного документа, подтверждающего полномочия) | |||||||||
| |||||||||
просит (просят) подготовить и выдать специальное медицинское заключение в отношении | |||||||||
| . | ||||||||
(наименование природного лечебного ресурса) | |||||||||
| |||||||||
Основной государственный регистрационный номер (основные государственные регистрационные номера) (для заказчиков - юридических лиц, в том числе иностранных) | |||||||||
| |||||||||
(для иностранных юридических лиц указывается аналог основного государственного | |||||||||
| . | ||||||||
регистрационного номера в соответствии с законодательством соответствующего иностранного государства) | |||||||||
| |||||||||
Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (индивидуальных предпринимателей) (для заказчиков - индивидуальных предпринимателей) | |||||||||
| |||||||||
| . | ||||||||
| |||||||||
Идентификационный номер налогоплательщика заказчика (заказчиков) | |||||||||
| |||||||||
(для иностранных юридических лиц указывается аналог | |||||||||
| |||||||||
идентификационного номера налогоплательщика в соответствии | |||||||||
| . | ||||||||
с законодательством соответствующего иностранного государства) | |||||||||
| |||||||||
Телефон заказчика (заказчиков) ( |
| ) |
| . | |||||
| |||||||||
Электронная почта заказчика (заказчиков) |
| . | |||||||
| |||||||||
Почтовый адрес заказчика (заказчиков) |
| ||||||||
| . | ||||||||
| |||||||||
Адрес заказчика (заказчиков) в пределах места нахождения (для физических лиц и индивидуальных предпринимателей - адрес места регистрации по месту пребывания) | |||||||||
| . | ||||||||
Адрес добычи (нахождения) природного лечебного ресурса, в том числе наименование месторождения, границы участка месторождения | |||||||||
. | |||||||||
Реквизиты лицензии на пользование недрами (за исключением лечебного климата) | |||||||||
| |||||||||
(в случае добычи природного лечебного ресурса за пределами территории | |||||||||
| |||||||||
Российской Федерации - аналог лицензии на пользование недрами в соответствии | |||||||||
| . | ||||||||
с законодательством соответствующего иностранного государства)
| |||||||||
Реквизиты протокола Федерального агентства по недропользованию или его территориального органа, экспертного органа, уполномоченного исполнительным органом соответствующего субъекта Российской Федерации, указанного в пункте 34 Правил проведения государственной экспертизы запасов полезных ископаемых и подземных вод, геологической информации о предоставляемых в пользование участках недр, определения размера и порядка взимания платы за ее проведение, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 1 марта 2023 г. № 335 "О государственной экспертизе запасов полезных ископаемых и подземных вод, геологической информации о предоставляемых в пользование участках недр, об определении размера и порядка взимания платы за ее проведение", об утверждении заключения государственной экспертизы запасов полезных ископаемых и подземных вод, геологической информации о предоставляемых в пользование участках недр (за исключением лечебного климата и при наличии протокола) | |||||||||
| |||||||||
(в случае добычи природного лечебного ресурса за пределами территории Российской Федерации - аналог протокола в соответствии | |||||||||
| . | ||||||||
с законодательством соответствующего иностранного государства)
| |||||||||
Медицинские показания из перечня медицинских показаний и противопоказаний для санаторно-курортного лечения и медицинской реабилитации с применением природных лечебных ресурсов, утверждаемого Министерством здравоохранения Российской Федерации, в отношении которых при подготовке специального медицинского заключения проводятся научные исследования природного лечебного ресурса, в том числе с учетом результатов соответствующей многолетней практики, по заболеваниям с указанием кодов по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: | |||||||||
| |||||||||
| . | ||||||||
| |||||||||
К настоящему заявлению прилагаются: | |||||||||
| |||||||||
1) _______________________________________________ на ____ л. | |||||||||
| |||||||||
2) _______________________________________________ на ____ л. | |||||||||
| . | ||||||||
Заказчик (заказчики): руководитель организации (уполномоченное лицо) |
|
| ||
|
|
| ||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) для физических лиц и индивидуальных предпринимателей)
|
| (наименование организации) | ||
|
| ( |
| ) |
|
| (расшифровка подписи) | ||
МП (при наличии)
|
|
| ||
"___" _________ 20__ г. |
|
| ||