к Правилам подготовки и выдачи
специальных медицинских заключений
(форма)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о повторных подготовке и выдаче специального медицинского заключения
В |
| ||||||||
| . | ||||||||
(наименование федерального государственного бюджетного учреждения) | |||||||||
| |||||||||
Заказчик (заказчики): |
| ||||||||
| (полное и сокращенное наименование юридического лица, | ||||||||
| |||||||||
в том числе иностранного, организационно-правовая форма; для физического лица | |||||||||
| |||||||||
и индивидуального предпринимателя - фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||
| |||||||||
в лице |
| , | |||||||
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя юридического лица, представителя заказчика)
| ||||||||
действующего на основании |
| ||||||||
| (указать реквизиты доверенности | ||||||||
| , | ||||||||
или иного документа, подтверждающего полномочия) | |||||||||
| |||||||||
просит (просят) повторно подготовить и выдать специальное медицинское заключение в отношении | |||||||||
| . | ||||||||
(наименование природного лечебного ресурса) | |||||||||
| |||||||||
Основной государственный регистрационный номер (основные государственные регистрационные номера) (для заказчиков - юридических лиц, в том числе иностранных) | |||||||||
| |||||||||
(для иностранных юридических лиц указывается аналог основного государственного | |||||||||
| . | ||||||||
регистрационного номера в соответствии с законодательством соответствующего иностранного государства) | |||||||||
| |||||||||
Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (индивидуальных предпринимателей) (для заказчиков - индивидуальных предпринимателей) | |||||||||
| |||||||||
| . | ||||||||
| |||||||||
Идентификационный номер налогоплательщика заказчика (заказчиков) | |||||||||
| |||||||||
(для иностранных юридических лиц | |||||||||
| |||||||||
указывается аналог идентификационного номера налогоплательщика в соответствии | |||||||||
| . | ||||||||
с законодательством соответствующего иностранного государства)
| |||||||||
Телефон заказчика (заказчиков) ( |
| ) |
| . | |||||
| |||||||||
Электронная почта заказчика (заказчиков) |
| . | |||||||
| |||||||||
Почтовый адрес заказчика (заказчиков) |
| ||||||||
| . | ||||||||
Адрес заказчика (заказчиков) в пределах места нахождения (для физических лиц и индивидуальных предпринимателей - адрес места регистрации по месту пребывания) | |||||||||
| |||||||||
| . | ||||||||
| |||||||||
Номер ранее выданного специального медицинского заключения | |||||||||
| |||||||||
(указывается номер специального медицинского заключения, | |||||||||
| |||||||||
в отношении которого предполагаются повторные | |||||||||
| |||||||||
подготовка и выдача специального медицинского заключения) | |||||||||
| . | ||||||||
| |||||||||
Основание для повторных подготовки и выдачи специального медицинского заключения: | |||||||||
| |||||||||
| . | ||||||||
Ошибки, допущенные в выданном специальном медицинском заключении (заполняется в случае подачи заявления о повторных подготовке и выдаче специального медицинского заключения в связи с выявлением ошибки в выданном специальном медицинском заключении): | |||||||||
Номер пункта в специальном медицинском заключении | Редакция, содержащая ошибку | Измененная редакция |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
К настоящему заявлению прилагаются:
1) ________________________________________________ на ____ л. | |
| |
2) ________________________________________________ на ____ л. | |
| . |
| |
Заказчик (заказчики): руководитель организации (уполномоченное лицо)
|
|
| ||
|
|
| ||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) для физических лиц и индивидуальных предпринимателей)
|
| (наименование организации) | ||
|
| ( |
| ) |
|
| (расшифровка подписи)
| ||
МП (при наличии)
|
|
| ||
"___" ____________ 20__ г. |
|
| ||