Территориальный фонд: | Медицинская организация: | |
(наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования) | (наименование медицинской организации) | |
Адрес в пределах места нахождения: | Адрес в пределах места нахождения: | |
Реквизиты территориального фонда: | Реквизиты медицинской организации: | |