к Административному регламенту
администрации района Санкт-Петербурга
по предоставлению государственной услуги
по выполнению отдельных функций по
предоставлению мер социальной поддержки
и дополнительных мер социальной
поддержки по оплате жилого помещения
и коммунальных услуг в форме денежной
выплаты компенсации расходов на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг
(уникальный реестровый номер
7800000010000021642)
Заявление принято: |
| ||||
|
|
|
| ||
| (дата) |
|
| ||
|
| ||||
и зарегистрировано под № |
|
|
| ||
|
| ||||
Специалист |
|
|
| ||
|
| ||||
| |||||
| |||||
Заявление о предоставлении денежной выплаты компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг | |||||||||||
| |||||||||||
| |||||||||||
В администрацию |
| района Санкт-Петербурга | |||||||||
| |||||||||||
От |
| ||||||||||
(ФИО заявителя, отчество указывается при наличии) | |||||||||||
| |||||||||||
Дата рождения |
| ||||||||||
| |||||||||||
Документ, удостоверяющий личность |
| ||||||||||
| (наименование документа) | ||||||||||
| |||||||||||
Серия |
| Номер |
| Дата выдачи |
| ||||||
| |||||||||||
Кем выдан |
| ||||||||||
| |||||||||||
Адрес регистрации по месту жительства: | |||||||||||
| |||||||||||
| |||||||||||
| |||||||||||
Адрес регистрации по месту пребывания (в случае отсутствия регистрации по месту жительства в Санкт-Петербурге) | |||||||||||
| |||||||||||
| |||||||||||
| |||||||||||
Номер телефона |
| ||||||||||
| |||||||||||
E-mail |
| ||||||||||
| |||||||||||
СНИЛС |
| ||||||||||
| |||||||||||
Сведения о представителе | |||||||||||
| |||||||||||
| |||||||||||
(ФИО, дата рождения представителя, отчество указывается при наличии) | |||||||||||
| |||||||||||
Документ, удостоверяющий личность |
| ||||||||||
| (наименование документа) | ||||||||||
| |||||||||||
Серия |
| Номер |
| Дата выдачи |
| ||||||
| |||||||||||
Кем выдан |
| ||||||||||
| |||||||||||
Документ, удостоверяющий полномочия представителя |
| ||||||||||
| |||||||||||
| |||||||||||
Прошу предоставить мне меры социальной поддержки и дополнительные меры социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг в форме денежной выплаты компенсации расходов по льготной категории: | |||||||||||
| |||||||||||
| |||||||||||
Номер и дата выдачи документа, подтверждающего льготную категорию | |||||||||||
| |||||||||||
| |||||||||||
Сведения о жилом помещении, в котором заявитель зарегистрирован по месту жительства (месту пребывания) и в отношении которого будет получать компенсацию расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг | |||||||||||
Вид жилого помещения (жилой дом, квартира, комната) |
|
Номер лицевого счета |
|
Кем является заявитель (собственник, наниматель, член семьи собственника (нанимателя) |
|
Указать размер доли собственности, принадлежащей заявителю |
|
Указать размер доли собственности, принадлежащей членам семьи заявителя |
|
Сведения о собственнике жилого помещения (заполняется в случае если заявитель является членом семьи собственника жилого помещения) | |
Фамилия |
|
Имя |
|
Отчество (при наличии) |
|
Дата рождения |
|
Кем является собственник жилого помещения по отношению к заявителю |
|
Сведения о договоре социального найма жилого помещения, безвозмездного пользования жилым помещением специализированного жилищного фонда, в том числе маневренного фонда | |
Наименование документа |
|
Номер документа |
|
Дата выдачи документа |
|
Орган, выдавший документ |
|
Сведения о договоре найма жилого помещения | |
Наименование документа |
|
Номер документа |
|
Дата выдачи документа |
|
Фамилия, имя, отчество физического лица, с которым заключен договор найма |
|
Дата рождения физического лица, с которым заключен договор найма |
|
Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства (пребывания) с заявителем по адресу объекта, в отношении которого подается заявление о предоставлении компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг | |||||||
| |||||||
Общее количество граждан, проживающих в жилом помещении |
| чел. | |||||
| |||||||
Моя семья состоит из |
| человек, совместно со мной проживающих, из них: | |||||
| |||||||
меры социальной поддержки и дополнительные меры социальной поддержки по оплате жилого | |||||||
помещения и коммунальных услуг по самостоятельному льготному основанию предоставлены |
| ||||||
чел.; являются нетрудоспособными и находятся на моем иждивении |
| чел. | |||||
№ п/п | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Степень родства | Документ, подтверждающий родство с заявителем (реквизиты записи акта о заключении брака, о рождении детей - номер записи, дата записи, наименование органа, которым осуществлена государственная регистрация акта гражданского состояния) |
1 |
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|