к Административному регламенту
администрации района Санкт-Петербурга
по предоставлению государственной услуги
по выполнению отдельных функций по
предоставлению мер социальной поддержки
и дополнительных мер социальной
поддержки по оплате жилого помещения
и коммунальных услуг в форме денежной
выплаты компенсации расходов на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг
(уникальный реестровый номер
7800000010000021642)
Заявление принято: |
| ||||
|
|
|
| ||
| (дата) |
|
| ||
|
| ||||
и зарегистрировано под № |
|
|
| ||
|
| ||||
Специалист |
|
|
| ||
|
| ||||
| |||||
| |||||
Заявление об изменении состава семьи при предоставлении денежной выплаты компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг | ||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
В администрацию |
| района Санкт-Петербурга | ||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
От |
| |||||||||||||||||
(ФИО заявителя, отчество указывается при наличии) | ||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
Дата рождения |
| |||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность |
| |||||||||||||||||
| (наименование документа) | |||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
Серия |
| Номер |
| Дата выдачи |
| |||||||||||||
| ||||||||||||||||||
Кем выдан |
| |||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
Адрес регистрации по месту жительства: | ||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
Адрес регистрации по месту пребывания (в случае отсутствия регистрации по месту жительства в Санкт-Петербурге) | ||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
Номер телефона |
| |||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
E-mail |
| |||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
СНИЛС |
| |||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
Сведения о представителе |
| |||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
(ФИО, дата рождения представителя, отчество указывается при наличии) | ||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность |
| |||||||||||||||||
| (наименование документа) | |||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
Серия |
| Номер |
| Дата выдачи |
| |||||||||||||
| ||||||||||||||||||
Кем выдан |
| |||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий полномочия представителя |
| |||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
В связи с изменением состава семьи прошу предоставить меры социальной поддержки и дополнительные меры социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг в | ||||||||||||||||||
форме денежной выплаты компенсации расходов исходя из |
| человек, совместно со мной | ||||||||||||||||
проживающих. | ||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства (пребывания) с заявителем по адресу объекта, в отношении которого подается заявление о предоставлении компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг | ||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
Общее количество граждан, проживающих в жилом помещении |
| чел. | ||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
Моя семья состоит из |
| человек, совместно со мной проживающих, из них: | ||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
меры социальной поддержки и дополнительные меры социальной поддержки по оплате жилого | ||||||||||||||||||
помещения и коммунальных услуг по самостоятельному льготному основанию предоставлены |
| |||||||||||||||||
чел.; | ||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||
являются нетрудоспособными и находятся на моем иждивении |
| чел. | ||||||||||||||||
Сообщаю, что иные условия предоставления компенсации расходов не изменились.
№ п/п | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Степень родства | Документ, подтверждающий родство с заявителем (реквизиты записи акта о заключении брака, о рождении детей - номер записи, дата записи, наименование органа, которым осуществлена государственная регистрация акта гражданского состояния) |
1 |
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений. Против проверки представленных сведений и возврата излишне выплаченных сумм не возражаю. С порядком назначения денежной выплаты компенсации расходов ознакомлен(а). | ||||||||||
| ||||||||||
Информирование о ходе предоставления государственной услуги прошу осуществлять*: | ||||||||||
| ||||||||||
|
| посредством уведомлений, направленных по электронной почте; | ||||||||
|
|
| ||||||||
|
| посредством СМС-оповещений; | ||||||||
|
|
| ||||||||
|
| посредством всплывающих уведомлений в мобильном приложении "Государственные услуги в | ||||||||
|
| Санкт-Петербурге"; | ||||||||
|
|
| ||||||||
|
| посредством уведомлений в социальных сетях. | ||||||||
| ||||||||||
Способ получения решения (уведомления): | ||||||||||
| ||||||||||
|
| Лично на приеме в ОСЗН администрации |
| района Санкт-Петербурга; | ||||||
|
|
| ||||||||
|
| В МФЦ***; | ||||||||
|
|
| ||||||||
|
| В электронной форме посредством портала "Государственные и муниципальные услуги | ||||||||
|
| (функции) в Санкт-Петербурге"****; | ||||||||
|
|
| ||||||||
|
| Отправить посредством почтового отправления по адресу |
| . | ||||||
| ||||||||||
Дата |
| Подпись заявителя |
| / |
| / | ||||
|
|
|
|
| (расшифровка подписи) |
| ||||
________________
* Заполняется при подаче запроса о предоставлении государственной услуги посредством МФЦ либо через Портал.